Черевна вагітність

Черевна вагітність – вагітність, при якій плодове яйце імплантується не в матці, а в черевній порожнині. Чинниками ризику є запальні захворювання придатків, операції на репродуктивних органах, тривале використання ВМС, генітальний інфантилізм, пухлини малого тазу, ендокринні порушення та стреси. За своїми проявами до виникнення ускладнень черевна вагітність нагадує нормальну гестацію. Існує висока ймовірність розвитку внутрішньої кровотечі та ушкодження органів черевної порожнини. Діагноз виставляють на підставі скарг, анамнезу, даних загального та гінекологічного огляду та результатів інструментальних досліджень. Лікування оперативне.

Черевна вагітність – вагітність, за якої ембріон імплантується над порожнини матки, а області сальника, очеревини чи поверхні органів черевної порожнини. становить 0,3-0,4% від загальної кількості позаматкових вагітностей. Факторами ризику розвитку черевної вагітності є патологічні зміни репродуктивної системи, вік, стреси та ендокринні порушення. Результат залежить від місця застосування плодового яйця, рівня кровопостачання та наявності великих судин в області імплантації зародка. Можливі загибель плода, пошкодження великих судин та внутрішніх органів. Черевна вагітність є показанням до термінового хірургічного втручання. Лікування цієї патології здійснюють акушери-гінекологи.

Сперматозоїд проникає у яйцеклітину в ампулярному відділі фалопієвої труби. В результаті впровадження формується зигота, покрита блискучою оболонкою яйцеклітини. Потім зигота починає ділитися і одночасно просувається матковою трубою під впливом перистальтичних скорочень і коливань вій трубного епітелію. При цьому недиференційовані клітини ембріона утримуються загальною блискучою оболонкою. Потім клітини поділяються на два шари: внутрішній (ембріобласт) та зовнішній (трофобласт). Ембріон входить у стадію бластоцисти, потрапляє у порожнину матки і «скидає» блискучу оболонку. Ворсини трофобласта глибоко занурюються в ендометрій – відбувається імплантація.

Черевна вагітність виникає у двох випадках. Перший – якщо плодове яйце на момент імплантації знаходиться в черевній порожнині (первинна черевна вагітність). Другий – якщо зародок спочатку імплантується в матковій трубі, потім відторгається на кшталт трубного аборту, потрапляє в черевну порожнину і повторно імплантується на поверхні очеревини, сальника, печінки, яєчника, матки, кишечника або селезінки (вторинна черевна вагітність). Розрізнити первинну і вторинну форму часто неможливо, оскільки дома первинної імплантації після відторгнення зародка утворюється рубчик, не виявляється під час проведення стандартних досліджень.

Факторами ризику розвитку черевної вагітності є запальні захворювання яєчників і маткових труб, спайки та порушення скорочувальної здатності труб в результаті хірургічних втручань, подовження труб та уповільнення трубної перистальтики при генітальному інфантилізмі, механічне здавлення труб пухлинами, ендометріоз маткових. Крім того, ймовірність виникнення черевної вагітності збільшується у захворюваннях надниркових залоз і щитовидної залози та при підвищенні рівня прогестерону, що уповільнює трубну перистальтику. Деякі автори вказують на можливий зв’язок черевної вагітності із передчасною активізацією трофобласту.

У жінок, що палять, ризик виникнення черевної вагітності в 1,5-3,5 рази вищий, ніж у некурців. Це пояснюється зниженням імунітету, порушеннями перистальтичних рухів маткових труб та відстроченою овуляцією. Деякі дослідники вказують на зв’язок між черевною вагітністю та стресом. Стресові ситуації негативно впливають на скорочувальну активність фалопієвих труб, викликаючи антиперистальтичні скорочення, в результаті яких зародок затримується в трубі, прикріплюється на стінці, а потім після трубного аборту повторно імплантується в черевній порожнині.

В останні десятиліття все більш актуальною стає проблема позаматкової вагітності (у тому числі черевної вагітності) у жінок, які перебувають у пізньому репродуктивному віці. Потреба побудувати кар’єру, покращити своє соціальне та матеріальне становище спонукає жінок відкладати народження дитини. Тим часом, з віком змінюється гормональне тло, перистальтика труб стає менш активною, виникають різні нейровегетативні порушення. У жінок старше 35 років ризик розвитку черевної вагітності в 3-4 рази вищий, ніж у жінок, які не досягли віку 24-25 років.

Перебіг черевної вагітності залежить від особливостей місця закріплення зародка. При імплантації в області зі мізерним кровопостачанням плід гине. При прикріпленні на місці з розгалуженою мережею дрібних судин зародок може розвиватися, як із звичайної гестації. При цьому ймовірність появи вроджених вад розвитку при черевній вагітності набагато вища, ніж при нормальній гестації, оскільки плід не захищений стінкою матки. Черевна вагітність дуже рідко доношується до певного терміну. При проростанні великих судин ворсин хоріону виникають масивні внутрішні кровотечі. Інвазія плаценти у тканину паренхіматозних та порожніх органів стає причиною ушкоджень цих органів.

До виникнення ускладнень при черевній вагітності виявляються самі симптоми, як і за нормальної гестації. На ранніх термінах спостерігаються нудота, слабкість, сонливість, зміна смакових та нюхових відчуттів, відсутність менструацій та нагрубання молочних залоз. При гінекологічному огляді іноді вдається виявити, що плід знаходиться не в матці, а матка збільшена незначно і не відповідає терміну гестації. У деяких випадках клінічну картину черевної вагітності не розпізнають, а тлумачать як багатоплідну вагітність, вагітність при міоматозному вузлі або вроджених аномаліях розвитку матки.

Надалі пацієнтка з черевною вагітністю може пред’являти скарги на біль у нижній частині живота. При пошкодженні дрібних судин спостерігається наростаюча анемія. Клінічні прояви при ушкодженні внутрішніх органів вирізняються великою варіабельністю. Іноді подібні ускладнення при черевній вагітності сприймають загрозу розриву матки, передчасне відшарування плаценти або загрозу переривання гестації. Виражена слабкість, запаморочення, переднепритомні стани, втрата свідомості, потемніння в очах, підвищена пітливість, біль у нижній частині живота, блідість шкіри та слизових свідчать про розвиток внутрішньої кровотечі – екстреної патології, що становить безпосередню небезпеку для життя вагітної.

Рання діагностика черевної вагітності є надзвичайно важливою, оскільки дозволяє уникнути розвитку небезпечних ускладнень, усунути загрозу для життя та здоров’я пацієнтки. Діагноз встановлюється на підставі даних гінекологічного огляду та результатів ультразвукового дослідження. Щоб уникнути діагностичних помилок, дослідження починають з ідентифікації шийки матки, потім візуалізують порожню матку і плодове яйце, розташоване осторонь матки. Під час проведення УЗД на пізніх термінах черевної вагітності виявляють незвичайну локалізацію плаценти. Плід та плацента не оточені стінками матки.

У сумнівних випадках здійснюють лапароскопію – малоінвазивне лікувально-діагностичне втручання, що дозволяє достовірно підтвердити черевну вагітність та у ряді випадків (на ранніх термінах гестації) видалити плодове яйце без проведення об’ємної операції. На пізніх термінах, при проростанні ворсин плаценти до органів черевної порожнини, потрібна лапаротомія. Обсяг хірургічного втручання при черевній вагітності визначається локалізацією плаценти. Може знадобитися ушивання або резекція органу, накладання кишкового анастомозу тощо.

Прогноз для матері при ранньому виявленні та своєчасному оперативному лікуванні черевної вагітності зазвичай сприятливий. При пізній діагностиці та розвитку ускладнень існує дуже високий ризик несприятливого результату (смерті внаслідок кровотечі, тяжкого ушкодження внутрішніх органів). Імовірність благополучного доношування черевної вагітності вкрай мала. У літературі описані поодинокі випадки успішного оперативного розродження на пізніх термінах гестації, проте подібний результат сприймається як казуїстичний. Зазначається, що немовлята, які з’явилися на світ внаслідок черевної вагітності, часто мають аномалії розвитку.