Черевний тиф

Етіологія і патофізіологія

Черевний тиф є системним захворюванням, обумовленим S. typhi. Симптоми включають високу лихоманку, прострацію, абдомінальний біль і рожеву висип. Діагностика заснована на клініці захворювання і підтверджується культуральним дослідженням. Лікування проводиться цефтріаксоном і ципрофлоксацином.

Близько 400-500 випадків черевного тифу виявляється в США щорічно. Тифоїдна бацили виділяються з калом безсимптомних носіїв і людей, що мають активні випадки захворювання. Неадекватна гігієна після дефекації може поширити S. typhi на системи громадського піщеі водопостачання. В ендемічних регіонах, де санітарні заходи зазвичай є неадекватними, S. typhi передається більшою мірою з водою, ніж з їжею. У розвинених країнах основний шлях передачі – харчовий, при цьому МО потрапляють в їжу під час її приготування від здорових носіїв. Мухи можуть переносити збудника з фекалій на їжу. Іноді інфекція може бути передана прямим шляхом (фекально-оральний шлях). Це може статися у дітей під час ігор і у дорослих під час сексу. Зрідка лікарняний персонал, що не дотримується адекватних заходів обережності, отримує захворювання під час зміни брудної постільної білизни.

Збудник потрапляє в організм людини через шлунково-кишковий тракт. Далі він проникає в кров через систему лімфатичних каналів. При гострих випадках захворювання можуть виникнути виразка, кровотеча і кишкова перфорація.

Близько 3% нелікованих пацієнтів стають хронічними носіями. МО знаходиться в їх жовчному міхурі і виділяється з калом протягом більш ніж 1 року. Деякі носії не мають анамнезу клінічного захворювання. Більшість з встановлених 2000 носіїв у США є літніми жінками, що мають хронічну билиарную патологію. Обструктивна уропатія, пов’язана з шистосомозом, може стати фактором, що привертає у певних пацієнтів з черевним тифом до того, що вони стануть сечовими носіями. Епідеміологічні дані вказують на те, що носії мають велику ймовірність розвитку гепатобіліарного раку, ніж загальна популяція.

Симптоми і ознаки

Інкубаційний період (зазвичай 14 днів) обернено пропорційно пов’язаний з кількістю що потрапили в організм МО. Початок зазвичай поступове. При цьому з’являються лихоманка, головний біль, артралгія, фарингіт, запори, анорексія і абдомінальний біль і болючість при пальпації живота. Менш часті симптоми включають дизурії, непродуктивний кашель і носова кровотеча.

При відсутності лікування температура тіла підвищується східчасто протягом 2-3 днів, залишається підвищеною (зазвичай 39,4-40 ° С) протягом наступних 10 – 14 днів, починає поступово знижуватися до кінця 3-го тижня і повертається до нормальних значень протягом 4-го тижня. Тривала лихоманка зазвичай супроводжується відносною брадикардією і прострацією. У гострих випадках захворювання виникають симптоми з боку ЦНС, такі як делірій, ступор і кома. Приблизно у 10% пацієнтів на поверхнях грудей і живота з’являється дискретна рожева бліда висип (рожеві плями). Дані пошкодження з’являються на 2-му тижні захворювання і зникають протягом 2-5 днів. Часті спленомегалія, лейкопенія, порушення функції печінки, протеїнурія і помірна коагулопатія споживання. Можуть виникнути гострий холецистит і гепатит.

У більш пізні стадії захворювання, коли пошкодження з боку ШКТ виходять на перший план, може з’явитися кровянистая діарея, і кал може містити домішки крові (20% прихована кров і в 10% очевидна). Приблизно у 2% пацієнтів розвивається гостра кровотеча на 3-му тижні захворювання, що супроводжується рівнем смертності близько 25%. Картина гострого живота і лейкоцитоз протягом 3-го тижня захворювання наводять на думку про кишкової перфорації. При цьому зазвичай ушкоджується дистальний відрізок клубової кишки. Це виникає у 1-2% пацієнтів. Пневмонія може розвинутися протягом 2-3-го тижня захворювання. Вона зазвичай обумовлена ​​вторинної пневмококової інфекцією, однак S. typhi також може викликати утворення легеневих інфільтратів. Бактеріємія іноді призводить до розвитку фокальних інфекцій, таких як остеомієліт, ендокардит, менінгіт, абсцеси м’яких тканин, гломерулах або втягнення сечостатевого тракту. Нетипові прояви інфекції, такі як пневмоніт, пропасниця без інших симптомів або симптоми, постійні для сечових інфекцій, можуть стати причиною пізньої діагностики. Одужання може тривати кілька місяців.

У 8-10% нелікованих пацієнтів симптоми та ознаки, схожі з початковим клінічним синдромом, зникають після 2-го тижня падіння температури. З невідомих причин лікування антибіотиками на початку захворювання збільшує частоту виникнення рецидивів лихоманки на 15-20%. На відміну від повільного падіння температури при ініціальному захворюванні при рецидив лихоманки, якщо знову призначають антибіотики, температура швидко знижується. У деяких випадках виникають рецидиви лихоманки.

Діагностика

Інфекції, що мають схожу клінічну картину, включають: інші інфекції, зумовлені Salmonella, основні рикетсіози, лептоспіроз, дисемінований туберкульоз, малярію, бруцельоз, туляремію , інфекційний гепатит, пситтакоз, інфекцію, зумовлену Yersinia enterocolitica, і лімфому. На ранніх стадіях захворювання черевний тиф може нагадувати грип, вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів або сечового тракту.

Необхідно забирати для дослідження культури крові, калу і сечі. Культу?? И крові звичайно позитивні тільки протягом перших 2 тижнів захворювання, але культури калу, як правило, позитивні в протягом 3-5 тижнів. Якщо дані культури негативні, а є всі підстави підозрювати черевний тиф, МО може виявити культуральне дослідження біопсійного зразка кісткової тканини.

Тифоїдна бацили містять антигени (О і Н), які стимулюють утворення антитіл. Чотириразове збільшення титрів антитіл до цих антигенів в парних зразках, забраних з інтервалом у 2 тижні, припускає наявність інфекції, зумовленої S. typhi. Як би там не було, цей тест має лише помірну чутливість (70%), і йому бракує специфічності. Багато нетіфоідние сальмонели реагують перехресно, а цироз печінки може дати хибно позитивні результати.

Прогноз і лікування

Без призначення антибіотиків рівень смертності досягає близько 12%. При своєчасному лікуванні рівень смертності становить близько 1%. Більшість випадків смерті виникає серед ослаблених пацієнтів, немовлят і літніх осіб. Ступор, кома і шок відображають серйозне захворювання, при них прогноз несприятливий. Ускладнення в основному виникають у тих пацієнтів, які не отримують лікування, або лікування у них запізніле.

Найбільш переважні для використання антибіотики включають цефтріаксон 1 г /кг внутрішньом’язово або внутрішньовенно 2 рази на день (25-37,5 мг /кг для дітей) протягом 7-10 днів і різні фторхінолони (наприклад, ципрофлоксацин 500 мг всередину 2 рази на день протягом 10-14 днів, гатифлоксацин 400 мг всередину або внутрішньовенно 1 раз на день протягом 14 днів, моксифлоксацин 400 мг всередину або внутрішньовенно протягом 14 днів). Хлорамфенікол в дозі 500 мг всередину або внутрішньовенно через кожні 6 годин, все ще знаходить широке застосування, однак резистентність до нього зростає. Фторхінолони можна використовувати при лікуванні дітей. Альтернативні препарати, призначення яких залежить від результатів дослідження чутливості in vitro, включають амоксицилін 25 мг /кг всередину 4 рази на день, триметоприм-сульфаметоксазол 320/1600 мг 2 рази на день або 10 мг /кг 2 рази на день (по триметоприм-компоненту ) і азитроміцин 1,00 г у перший день лікування та 500 мг 5 разів на день протягом 6 днів.

На додаток до антибіотиків для лікування гострої інтоксикації можна використовувати глюкокортикоїди. Після такого лікування зазвичай йдуть падіння температури і поліпшення клінічного стану. Преднізолон в дозі 20-40 мг 1 раз на день всередину (або еквівалентний глюкокортикоїд) призначають протягом 3 днів, зазвичай цього достатньо для лікування. Більш високі дози глюкокортикоїдів (дексаметазон 3 мг /кг внутрішньовенно призначають на початку терапії, а згодом 1 мг /кг через кожні 6 годин протягом 48 годин) використовують для пацієнтів з вираженим делірієм, комою і шоком.

Харчування має бути частим і дробовим. До тих пір поки лихоманка не впаде нижче фебрильних значень, пацієнти повинні дотримуватися постільного режиму. Необхідно уникати призначення саліцилатів, які можуть викликати гіпотермію, гіпотонію і набряки. Діарею можна звести до мінімуму, при призначенні тільки рідинної дієти; на якийсь час може знадобитися призначення парентерального харчування. Може знадобитися призначення рідинної та електролітний терапії, а також кровозамещающих терапії.

Кишкова перфорація і асоційований з нею перитоніт вимагають хірургічного втручання і розширення покриття антибіотиками грамнегативної флори, а також бактероїдів.

Рецидиви захворювання підлягають такому ж лікуванню, проте лікування антибіотиками у випадках рецидиву рідко триває більше 5 днів.

Про випадки захворювання повинен бути оповіщений місцевий відділ охорони здоров’я, а пацієнти повинні бути відсторонені від приготування їжі до тих пір, поки не будуть отримані докази відсутності у них МО. Тифоїдна бацили можуть виявлятися протягом 3-6 місяців після перенесеного гострого захворювання навіть у тих людей, які не стають згодом і носіями. Тому після цього періоду необхідно отримати 3 негативних культуральних дослідження калу, проведених з тижневими інтервалами, для виключення носійства.

Носії, що не мають патології з боку біліарного тракту, повинні отримувати антибіотики. Частота одужання при застосуванні амоксициліну в дозі 2 г всередину 3 рази на день протягом 4 тижнів становить близько 60%. У деяких носіїв, що мають захворювання жовчного міхура, вдається домогтися ерадикації шляхом використання триметоприм-сульфаметоксазолу та ріфампіна. В інших випадках ефективна холецистектомія. Перед її проведенням пацієнт повинен протягом 1-2 днів отримувати антибіотики. Після операції прийом антибіотиків також призначається протягом 3 днів.

Профілактика

Питна вода повинна піддаватися очищенню, молоко має бути пастеризованим, хронічні носії не повинні допускатися до приготування їжі, а до хворих людей повинна застосовуватися адекватна ізоляція. Особлива увага повинна бути приділена заходам обережності з розповсюдження кишкових інфекцій. Мандрівні в ендемічних регіонах повинні уникати вживання в їжу сирих овочів, їжі, яка зберігається і подається на стіл при кімнатній температурі, і незнезараженої води. Вода повинна піддаватися кип’ятіння або хлоруванню перед вживанням, виключаючи ті випадки, коли достовірно відомо, що дана вода безпечна для вживання.

Існує жива аттенуірованних оральна протитифозних вакцина (штам Ту21а). Дана вакцина має приблизно 70% ефективність. Вона призначается кожен другий день. Всього призначаються 4 дози. Так як дана вакцина містить живі мікроорганізми, вона протипоказана іммунокомпроміссним пацієнтам. У США дана вакцина найбільш часто застосовується у дітей молодше 6 років. Альтернативною вакциною є Vi полісахаридна вакцина. Вона призначається одноразовою дозою, внутрішньом’язово, має ефективність 64-72% і добре переноситься.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.