Доброякісні пухлини шлунка

Доброякісні пухлини шлунка – це група новоутворень епітеліального та неепітеліального гістогенезу, що виходять з різних шарів шлункової стінки, що характеризуються повільним розвитком та відносно сприятливим прогнозом. Можуть проявлятися болями в епігастрії, симптомами шлункової кровотечі, нудотою, блюванням. Основними методами діагностики є рентгенографія шлунка та фіброгастроскопія, гістологічне дослідження пухлинної тканини. Лікування полягає у видаленні неоплазій ендоскопічним методом або хірургічним шляхом.

Доброякісні пухлини шлунка складають у сучасній гастроентерології 2-4% від загальної кількості всіх пухлинних новоутворень органу. Пухлини шлунка можуть виходити з його слизового, підслизового, м’язового або підсерозного шару; з епітеліальних, нервових, судинних, жирових структур За типом росту розрізняють ендогастральні новоутворення (зростають у бік просвіту шлунка), екзогастральні (зростають у бік сусідніх органів) та інтрамуральні (з внутрішньостіночним зростанням).

Причини розвитку доброякісних пухлин шлунка остаточно не з’ясовано. З точки зору дисрегенераторної теорії розвиток поліпів може бути пов’язаний з порушенням регенерації слизової оболонки шлунка, дискоординацією процесів проліферації та диференціювання її клітин при хронічному гастриті. Аденоми шлунка виникають на тлі атрофічного гастриту внаслідок перебудови залоз та покривного епітелію, появи кишкової метаплазії.

Гіперпластичні поліпи розвиваються при порушенні оновлення та збільшення тривалості життя клітин, через надмірну регенерацію покривно-ямкового епітелію. Також зазначено, що найчастіше поліпи шлунка виникають у зонах зі зниженою секрецією соляної кислоти (нижня третина шлунка), у хворих із гіпо- та ахлоргідрією. Джерелом неепітеліальних пухлин може бути гетеротопована ембріональна тканина, що збереглася у слизовій оболонці при порушенні внутрішньоутробного розвитку.

Залежно від походження доброякісні новоутворення шлунка поділяються на епітеліальні та неепітеліальні. Серед епітеліальних пухлин зустрічаються поодинокі або множинні аденоматозні та гіперпластичні поліпи, дифузний поліпоз. Поліпи являють собою пухлиноподібні епітеліальні вирости у просвіті шлунка з ніжкою або широкою основою, кулястої та овальної форми, з гладкою або грануляційною поверхнею, щільною або м’якою консистенцією.

Поліпи шлунка найчастіше виникають в осіб чоловічої статі у віці 40-60 років, зазвичай розташовуються у пилороантральному відділі. Тканини поліпа представлені покривним епітелієм шлунка, що розрісся, залізистими елементами і сполучною тканиною, багатою судинами. Аденоматозні поліпи шлунка – справжні доброякісні пухлини із залізистого епітелію складаються з папілярних та/або тубулярних структур з вираженою клітинною дисплазією та метаплазією.

Аденоми небезпечні в плані малігнізації і часто призводять до розвитку раку шлунка. До 75% доброякісних епітеліальних пухлин шлунка складають гіперпластичні (пухлиноподібні) поліпи, що виникають внаслідок осередкової гіперплазії покривного епітелію, що мають відносно низький ризик озлоякісності (близько 3%). При дифузному поліпозі шлунка виявляються гіперпластичні, і аденоматозні поліпи.

Неепітеліальні доброякісні пухлини, що рідко зустрічаються, формуються всередині шлункової стінки – в її підслизовому, м’язовому або підсерозному шарі з різних елементів (м’язової, жирової, сполучної тканин, нервів і судин). До них відносяться міоми, невриноми, фіброми, ліпоми, лімфангіоми, гемангіоми, ендотеліоми та їх змішані варіанти.

Також у шлунку можуть спостерігатися дермоїди, остеоми, хондроми, гамартоми та гетеротопії з тканин підшлункової залози, дуоденальних залоз. Неепітеліальні доброякісні неоплазії найчастіше виникають у жінок і іноді можуть досягати значних розмірів. Вони мають чіткі контури, зазвичай округлу форму, гладку поверхню.

Лейоміоми – доброякісні неепітеліальні пухлини, що найбільш часто зустрічаються, можуть залишатися в м’язовому шарі, рости в напрямку серозної оболонки або проростати крізь слизову шлунка, призводячи до виразки і шлункової кровотечі. Неепітеліальні новоутворення шлунка схильні до малігнізації.

У половині випадків поліпи шлунка протікають без клінічних проявів. Симптоми в основному визначаються фоновим захворюванням (хронічним гастритом) та ускладненнями (виразкою верхівки поліпа, кровотечею, пролапс поліпа в дванадцятипалу кишку і непрохідністю воротаря). Болі при поліпах шлунка обумовлені запальним процесом у навколишній слизовій оболонці, локалізуються в епігастральній ділянці і мають тупий, ниючий характер. Спочатку вони виникають після їди, потім стають постійними.

Можуть спостерігатися скарги на гіркоту у роті, нудоту та відрижку. При розвитку непрохідності воротаря – з’являється блювота, при утиску поліпа – починаються переймоподібні болі в надчеревній ділянці і по всьому животу. Виразка поліпа призводить до помірної шлункової кровотечі; при цьому може виявлятися кров у блювотній масі, дьогтеподібне випорожнення, нездужання, блідість шкірних покривів, анемія. Малігнізація поліпів, як правило, відбувається непомітно, тому підозра має викликати відсутність апетиту, схуднення, наростання загальної слабкості, диспепсичні розлади.

Клінічні ознаки неепітеліальних пухлин залежать від їх локалізації, характеру і швидкості росту, наявності виразки поверхні. Найчастіше неепітеліальні пухлини шлунка супроводжуються короткочасними та постійними болями, що виникають натще, після їди, при зміні положення тіла. При невриномах больовий синдром сильний, пекучий характер. Виразка пухлини (особливо гемангіоми) може викликати приховані або рясні шлункові кровотечі з загрозою для життя хворого.

При великому розмірі пухлини можуть пальпуватись через передню черевну стінку. Доброякісні неепітеліальні неоплазії можуть ускладнюватись перитонітом при некрозі новоутворень; гострою чи хронічною непрохідністю воротаря у разі обмеження у ньому пухлини та її злоякісним переродженням.

Діагностувати пухлини дозволяють дані анамнезу, рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. На наявність поліпів при рентгенографії шлунка може вказувати дефект наповнення, що повторює контури пухлини: чіткі, рівні контури, круглу або овальну форму, його зміщення при наявності ніжки або нерухомість – при поліпі з широкою основою.

У разі поліпозу шлунка виявляють велику кількість різних за величиною дефектів наповнення. Перистальтика стінок шлунка у своїй зберігається. Ознаки відсутності перистальтики, збільшення розміру, зміна форми, поява нечіткості контурів дефекту наповнення при динамічному спостереженні можуть говорити про малігнізації поліпа.

Діагноз уточнюється при фіброгастродуоденоскопії (ФГДС), яка дозволяє провести візуальний огляд стану слизової оболонки шлунка, розпізнавання та диференціації поліпів від інших захворювань. Візуальна диференціація доброякісного поліпа від малігнізованого утруднена. Зазвичай про озлоякісність можуть свідчити наявність поліпа розміром більше 2 см, з горбкуватою дольчастою поверхнею, неправильними з’їденими контурами. Для точного визначення характеру поліпа під час ФГДС виконується біопсія підозрілих ділянок із морфологічним дослідженням біоптатів.

Діагноз неепітеліальної неоплазії в більшості випадків можна встановити тільки після операції та морфологічного дослідження даного новоутворення. Наявність клінічних проявів (наприклад, кровотечі) свідчить про можливість пухлинного процесу. ФГДС є більш інформативною при ендогастральному зростанні неепітеліальних пухлин. При інтрамурально або екзогастрально розташованих новоутвореннях при ендоскопічному дослідженні визначається здавлення шлунка ззовні.

Рентгенографія шлунка при неепітеліальних об’ємних процесах допомагає виявити округлі або неправильні контури дефекту наповнення із збереженням перистальтики та складок на підслизовому шарі; екзогастральний ріст новоутворення з відтягуванням стінки шлунка; виразка з утворенням ніші на верхівці пухлини та ін. Для виявлення екзогастральних пухлин можуть бути використані УЗД та КТ черевної порожнини.

Лікування патології лише хірургічне; Метод оперативного втручання залежить від виду, характеру пухлини та її локалізації. У відсутності надійних критеріїв малігнізації необхідно проводити видалення всіх виявлених новоутворень. Основними методами видалення доброякісних пухлин нині є малоінвазивна ендоскопічна електроексцизія (або електрокоагуляція), енуклеація, резекція шлунка, рідко – гастроктомія.

Ендоскопічна поліпектомія проводиться при невеликих одиночних поліпах, що локалізуються в різних відділах шлунка: при розмірі менше 0,5 см – припіканням за допомогою точкового коагулятора, при розмірі від 0,5 до 3 см – методом електроексцизії. При великих одиночних поліпах на широкій основі виконують хірургічну поліпектомію (висічення в межах слизової оболонки або з усіма шарами стінки шлунка) з попередньою гастротомією та ревізією шлунка.

При множинних поліпах або підозрі на малігнізацію виконують обмежену або субтотальну резекцію шлунка. Після поліпектомії та резекції існує ризик неповного видалення, рецидиву та малігнізації пухлини, можливий розвиток післяопераційних ускладнень та функціональних розладів. Гастректомія може бути показана при дифузному поліпозі шлунка.

Під час видалення неепітеліальних неоплазій проводиться термінове гістологічне дослідження пухлинних тканин. Невеликі новоутворення, що ростуть у напрямку просвіту шлунка, видаляють ендоскопічно; інкапсульовані пухлини вилущують методом енуклеації. Великі, важкодоступні ендо- та екзогастральні неоплазії видаляють методом клиноподібної або парціальної резекції, при підозрі на малігнізацію – резекцію роблять з дотриманням онкологічних принципів. Після операцій показано динамічне спостереження лікаря-гастроентеролога з обов’язковим ендоскопічним та рентгенологічним контролем.