Дифтерія

Це інфекційне захворювання, збудником якого є грампозитивна бактерія Corynebacterium diphtheriae (неспороутворювальна паличка). Вона передається повітряно-краплинним шляхом і уражує слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, шкіру та може уражувати інші органи (серце, нирки). Це і є причиною захворювання. Вакцинація — основний метод профілактики дифтерії.

Патомеханізм дифтерії

Патомеханізм дифтерії пов’язаний з дією екзотоксину, що виробляється бактерією Corynebacterium diphtheriae. Цей екзотоксин є основним вірулентним чинником, що викликає характерні клінічні прояви захворювання. Після потрапляння бактерії в організм вона починає виробляти екзотоксин. Він пошкоджує епітелій дихальних шляхів та призводить до утворення фібринозних плівок, а через кров та лімфу потрапляє у віддалені органи. Основною клінічною ознакою дифтерії є утворення характерної плівки на уражених слизових оболонках. Плівка складається з мертвих клітин епітелію, що може призводити до порушення дихальної функції, оскільки плівка може блокувати дихальні шляхи. Екзотоксин гальмує синтез білків, що призводить до загибелі клітин. Штами збудника, які не синтезують токсини, викликають інвазивне захворювання. Крім того, бактерії Corynebacterium diphtheriae можуть проникати в кров та викликати системні ускладнення. Вони можуть поширюватися по організму та викликати пошкодження різних органів, таких як серце (міокардит), нервова система та нирки. Це може спричинити ускладнення, такі як міокардит, неврологічні порушення та ниркова недостатність.

Резервуар та шляхи передачі дифтерії

Резервуаром дифтерійного збудника, бактерії Corynebacterium diphtheriae, є людина. Шлях передачі — повітряно-краплинний. Хворі люди, носії збудника та реконвалесценти можуть виділяти бактерії зі слизом із верхніх дихальних шляхів або мати бактерії на поверхні шкіри без клінічних проявів захворювання.

Інкубаційний період

Інкубаційний період дифтерії — це часовий інтервал від моменту зараження людини бактерією Corynebacterium diphtheriae до перших клінічних проявів захворювання. При дифтерії інкубаційний період зазвичай становить 2–5 діб, але може варіювати в межах 1–10 діб залежно від індивідуальних особливостей та умов зараження. Протягом інкубаційного періоду бактерії розмножуються в організмі та виробляють екзотоксин, який є головним вірулентним фактором дифтерійної інфекції. Дуже важливо звернути увагу на інкубаційний період, тому що в цей час у інфікованої людини можуть не з’являтися симптоми і вона може залишатися джерелом зараження для оточуючих. Після закінчення інкубаційного періоду починають відзначати перші симптоми дифтерії, які можуть включати порушення з боку горла та носа, підвищення температури тіла, слабкість, стомлюваність та утворення характерної плівки на уражених слизових оболонках. Загалом контагіозність дифтерії зберігається протягом останніх 2 діб інкубаційного періоду, весь період клінічних проявів та 4 доби після одужання при проведенні лікування (без лікування до 2–3 тиж). Однак у разі дифтерії шкіри контагіозність може тривати значно довше. В останні 2 доби інкубаційного періоду контагіозність дифтерії досягає свого піку. У цей період у інфікованої людини можуть не виявляти симптомів дифтерії, але вона вже є джерелом інфекції і може передавати бактерію Corynebacterium diphtheriae іншим людям. Тому важливо дотримуватися запобіжних заходів, щоб запобігти поширенню інфекції навіть за відсутності явних клінічних ознак.

Клінічна картина

Клінічна картина дифтерії може варіювати залежно від форми захворювання та тяжкості інфекції. Основним проявом дифтерії є ураження слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, але інфекція також може поширюватися на шкіру та інші органи.

Загальні симптоми

• Болючість у горлі та утруднене ковтання.
• Характерно утворення сіро-коричневої плівки на мигдаликах, задній стінці глотки, піднебінні та носових ходах.
• Збільшення лімфатичних вузлів у ділянці шиї.
• Висока температура тіла та загальна слабкість, апатія.

1. Дифтерія носа. Серозно-геморагічні, гнійні або гнійно-геморагічні виділення з носа, що супроводжуються незначним поширенням фібринозних плівок — все це виявляють при дифтерії носа. У цій формі захворювання дифтерійний процес обмежений носовими ходами та слизовими оболонками носа. Важливо, якщо не проводити своєчасне лікування, дифтерія носа може прогресувати і поширюватися на інші ділянки верхніх дихальних шляхів, включаючи горло.
2. Дифтерія глотки є найпоширенішою формою. Вона характеризується наступними клінічними ознаками:
   • неприємний запах з рота: пацієнти можуть відчувати неприємний запах з рота, пов’язаний із наявністю бактерій Corynebacterium diphtheriae у горлі та утворенням плівок;
   • біль у горлі є типовим симптомом дифтерії глотки;
   • труднощі при ковтанні та слинотеча;
   • збільшення та болючість регіонарних лімфатичних вузлів: лімфатичні вузли в ділянці шиї можуть збільшуватися в розмірах і ставати болючими;
   • набряк м’яких тканин шиї (bull neck). У тяжких випадках дифтерії глотки може виникати масивний набряк м’яких тканин шиї, що призводить до так званого bull neck або бичачої шиї;
   • обструкція дихальних шляхів — участь допоміжних дихальних м’язів і в деяких випадках — ціаноз (синюшність шкіри та слизових оболонок);
   • ризик аспірації та асфіксії: важливо зазначити, що за наявності фібринозних плівок у глотці існує ризик відриву та аспірації цих фрагментів, що може призвести до асфіксії (задухи).

Спочатку утворюються фібринозні плівки білого кольору, але згодом вони стають сіро-коричневими (з’являються протягом 2–3 діб). Вони покривають піднебінні мигдалики, задню стінку горлянки та м’яке піднебіння. Слизова оболонка глотки може бути не дуже гіперемована та набрякла.

3. Дифтерія шкіри: є формою захворювання, при якій збудник дифтерії, Corynebacterium diphtheriae, інфікує шкіру. Часто локалізується на відкритих частинах тіла, таких як обличчя, руки чи ноги. Клінічні ознаки:

• поява виразкових, таких, що хронічно не загоюються, вогнищ;
• брудно-сірий наліт чи некротичні маси;
• відсутність системних симптомів.

4. Дифтерійний міокардит: симптоми включають серцеві аритмії, стомлюваність, задишку та біль у грудях. Можуть виникнути гостра серцева недостатність, зазвичай через 1–2 тиж після появи перших симптомів, і підвищена чутливість до фізичного навантаження.

5. Ускладнення з боку нервової системи: дифтерія може викликати парез (часткову втрату рухової функції) або параліч (повну втрату рухової функції) м’якого піднебіння та м’язів глотки. Це може призвести до труднощів при ковтанні та диханні. Неврологічні симптоми при дифтерії, особливо бульбарні порушення (пов’язані з ураженням черепно-мозкових нервів), можуть виявлятися вже в перші дні захворювання, тоді як периферична сенсорна та моторна нейропатія можуть розвиватися на 3–6-му тижні захворювання. Зазвичай ці симптоми регресують повільно протягом декількох тижнів і без наслідків.

6. Інші ускладнення:

• пошкодження нирок: дифтерійний токсин може спричинити пошкодження нирок, що призводить до ниркової недостатності, некрозу ниркових канальців;
• кон’юнктивіт, ендокардит, септичний артрит, остеомієліт.

Симптоми дифтерії можуть поступово розвиватися, а прогресування захворювання може бути швидким.

Діагностика дифтерії

Діагностика дифтерії ґрунтується на клінічних проявах, лабораторних методах та бактеріологічному дослідженні. Діагностика дифтерії включає кілька етапів, які допомагають визначити наявність інфекції та тип бактерії Corynebacterium diphtheriae. Нижче наведено основні методи діагностики, які використовуються при підозрі на дифтерію:

1. Клінічна оцінка: лікар проводить огляд та оцінює клінічні симптоми, характерні для дифтерії, такі як характерний колір плівки на мигдаликах або виразка на шкірі, а також симптоми системного впливу токсину або ураження нервової системи.

2. Лабораторні дослідження:

• бактеріологічне дослідження: забір проб матеріалу з уражених ділянок, таких як горло, ніс, шкіра. Посів зразка матеріалу проводять на спеціальному живильному середовищі (середовище Леффлера або середовище з телуритом калію), а потім визначаються ідентифікація та чутливість до антибіотиків. Однак цей метод потребує певного часу на вирощування та ідентифікацію бактерій;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР): метод дає змогу визначити наявність генетичного матеріалу бактерії Corynebacterium diphtheriae у зразках, що допомагає у більш швидкій діагностиці. ПЛР є чутливим та специфічним методом дослідження.

3. Імунологічні тести:

• тест на детекцію дифтерійного токсину: тест дає змогу визначити наявність токсину, що виділяється бактерією diphtheriae. Може бути використаний для підтвердження діагнозу дифтерії та оцінки тяжкості інфекції. Це модифікований аналіз Elek;
• серологічні тести: включають аналізи на наявність антитіл IgG та IgM, що утворюються у відповідь на проникнення бактерій diphtheriae в організм людини. Підвищені рівні цих антитіл можуть вказувати на поточну або минулу інфекцію. При ускладненнях на серці, нирках та нервовій системі може знадобитися ряд додаткових аналізів/тестів.

Лікування дифтерії

Лікування дифтерії включає декілька кроків. У більшості випадків, коли діагностується дифтерія, пацієнта госпіталізують та призначають кінський анатоксин для нейтралізації токсинів в організмі (не чекають на результати бактеріологічних досліджень). Препарат вводиться внутрішньовенно (в/в). Далі пацієнтам зазвичай призначають антибіотики, такі як пеніцилін (2500–25 000 ОД/кг маси тіла 2 р/добу (максимально 1,2 млн ОД/добу) внутрішньом’язово (в/м), або еритроміцин (10–12,5 мг/ кг маси тіла 4 р/добу в/в), щоб знищити бактерії, що викликають дифтерію. Альтернатива: рифампіцин або кліндаміцин. При інвазивному захворюванні: бензилпеніцилін або ампіцилін в/в у комбінації з аміноглікозидом протягом 4–6 тиж.

Щеплення від дифтерії у період реконвалесценції

Для зменшення вираженості симптомів може знадобитися симптоматичне лікування, що включає застосування анальгетиків та антипіретиків, щоб зменшити вираженість болю та знизити температуру тіла.

У лікуванні дифтерії, залежно від форми захворювання та ускладнень, можуть застосовуватися різні методи:

1. У випадках, коли дихальні шляхи забиваються фібринозними плівками, може знадобитися їх механічне видалення для відновлення прохідності дихальних шляхів.

2. Для профілактики обструкції дихальних шляхів рекомендовано ранню інтубацію.

3. У випадках тяжких порушень ритму чи провідності серця може бути використана електрокардіостимуляція для нормалізації серцевої активності.

4. При розвитку дифтерійного ендокардиту іноді може знадобитися заміна ураженого клапана.

5. При паралічі м’язів глотки — зондове харчування та положення верхньої частини тіла піднятим.

Звичайно, у кожному конкретному випадку рішення про методи лікування та застосовувані процедури приймається лікарем з урахуванням стану пацієнта та тяжкості захворювання.

Ускладнення

Дуже важливо розпочати лікування якомога раніше, оскільки дифтерія може призвести до серйозних ускладнень, включаючи проблеми з диханням (обструкція дихальних шляхів), серцеві захворювання (серцева недостатність, раптова смерть, тривалі порушення провідності, пошкодження клапанів), сироваткову хворобу, пов’язану з лікуванням антитоксином.

Профілактика дифтерії

1. Вакцинація: регулярна вакцинація є основним способом запобігання дифтерії. Вакцина проти дифтерії входить до переліку щеплень, які зазвичай роблять у дитячому віці та періодично оновлюються протягом життя.
2. Вакцинація контактних осіб: якщо людина перебувала в контакті з іншою людиною, інфікованою дифтерією, рекомендується щепитися навіть за наявності повної вакцинації. Це допомагає запобігти поширенню інфекції та захистити від можливого захворювання.
3. Ізоляція та лікування хворих: пацієнти з дифтерією повинні бути ізольовані, щоб запобігти передачі бактерій іншим людям. Це включає госпіталізацію хворих та призначення антибіотиків. Антибіотикопрофілактика (після взяття мазка з горла та носа для мікробіологічного дослідження): еритроміцин перорально протягом 7–10 днів або одноразова доза бензилпеніциліну в/м (1,2 млн ОД особам віком ≥6 років; 600 000 ОД дітям віком до 6 років), через 2 тиж після завершення профілактики необхідно повторити мікробіологічні дослідження. Не слід застосовувати антитоксин. Після завершення антибіотикотерапії проводиться 2 бакпосіви з дихальних шляхів з інтервалом 24 год. Обидва результати мають бути негативними.