Дихальна недостатність (легкова недостатність)

Дихальна недостатність – це патологічний синдром, що супроводжує низку захворювань, в основі якого лежить порушення газообміну в легенях. Основу клінічної картини становлять ознаки гіпоксемії та гіперкапнії (ціаноз, тахікардія, порушення сну та пам’яті), синдром стомлення дихальної мускулатури та задишка. ДН діагностується на підставі клінічних даних, підтверджених показниками газового складу крові, ФЗД. Лікування включає усунення причини ДН, кисневу підтримку, при необхідності – ШВЛ.

Зовнішнє дихання підтримує безперервний газообмін в організмі: надходження атмосферного кисню та видалення вуглекислого газу. Будь-яке порушення функції зовнішнього дихання призводить до порушення газообміну між альвеолярним повітрям у легенях та газовим складом крові. Внаслідок цих порушень у крові наростає вміст вуглекислоти та зменшується вміст кисню, що веде до кисневого голодування, насамперед, життєвоважливих органів – серця та головного мозку.

При дихальній недостатності (ДН) не забезпечується необхідний газовий склад крові або він підтримується за рахунок перенапруги компенсаторних можливостей системи зовнішнього дихання. Погрозливий для організму стан розвивається при дихальній недостатності, що характеризується зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові менше 60 мм рт. ст., а також підвищенням парціального тиску вуглекислоти понад 45 мм рт. ст.

Дихальна недостатність може розвиватися при різних гострих та хронічних запальних захворюваннях, ушкодженнях, пухлинних ураженнях органів дихання; при патології з боку дихальної мускулатури та серця; при станах, що призводять до обмеження рухливості грудної клітки. До порушення легеневої вентиляції та розвитку дихальної недостатності можуть призводити:

• Обструктивні порушення. Дихальна недостатність по обструктивному типу спостерігається при утрудненні проходження повітря по повітроносних шляхах – трахеї та бронхів внаслідок бронхоспазму, запалення бронхів (бронхіту), попадання сторонніх тіл, стриктури (звуження) трахеї та бронхів, здавлення бронхів та трахеї.
• Рестриктивні порушення. Дихальна недостатність по рестриктивному (обмежувального) типу характеризується обмеженням здатності легеневої тканини до розширення та спадання і зустрічається при ексудативному плевриті, пневмотораксі, пневмосклерозі, спайковому процесі в плевральній порожнині, обмеженій рухливості реберного каркасу, кіфосколіозі і т.д.
• Гемодинамічні порушення. Причиною розвитку гемодинамічної дихальної недостатності можуть служити циркуляторні розлади (наприклад, тромбоемболія), що ведуть до неможливості вентиляції ділянки легені, що блокується. До розвитку дихальної недостатності по гемодинамічному типу також наводить право-ліве шунтування крові через відкрите овальне вікно при ваді серця. При цьому відбувається змішання венозної та оксигенованої артеріальної крові.

Дихальна недостатність класифікується за низкою ознак:

1. По патогенезу (механізму виникнення):

• паренхіматозна (гіпоксемічна, дихальна або легенева недостатність І типу). Для дихальної недостатності за паренхіматозним типом характерно зниження вмісту і парціального тиску кисню в артеріальній крові (гіпоксемія), що важко коригується кисневою терапією. Найбільш частими причинами даного типу дихальної недостатності є пневмонії, респіраторний дистрес-синдром (шокова легеня), кардіогенний набряк легень.
• вентиляційна (“насосна”, гіперкапнічна або дихальна недостатність ІІ типу). Провідним проявом дихальної недостатності по вентиляційному типу є підвищення вмісту та парціального тиску вуглекислоти в артеріальній крові (гіперкапнія). У крові також є гіпоксемія, проте вона добре піддається киснедотерапії. Розвиток вентиляційної дихальної недостатності спостерігається при слабкості дихальної мускулатури, механічних дефектах м’язового та реберного каркасу грудної клітки, порушенні регуляторних функцій дихального центру.

2. З етіології (причин):

• обструктивна. При цьому типі страждають функціональні можливості апарату зовнішнього дихання: утруднюється повний вдих і особливо видих, обмежується частота дихання.
• рестриктивна (чи обмежувальна). РН розвивається через обмеження максимально можливої ​​глибини вдиху.
• комбінована (змішана). ДН за комбінованим (змішаним) типом поєднує ознаки обструктивного та рестриктивного типів з переважанням одного з них і розвивається при тривалому перебігу серцево-легеневих захворювань.
• гемодинамічна. ДН розвивається на тлі відсутності кровотоку чи неадекватної оксигенації частини легені.
• дифузна. Дихальна недостатність за дифузним типом розвивається при порушенні проникнення газів через капілярно-альвеолярну мембрану легень при її патологічному потовщенні.

3. За швидкістю наростання ознак:

• Гостра дихальна недостатність розвивається стрімко, за кілька годин або хвилин, як правило, супроводжується гемодинамічними порушеннями та становить небезпеку для життя пацієнтів (потрібне екстрене проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії). Розвиток гострої дихальної недостатності може спостерігатися у пацієнтів, які страждають на хронічну форму ДН при її загостренні або декомпенсації.

• Хронічна дихальна недостатність може наростати протягом декількох місяців і років, нерідко поволі, з поступовим наростанням симптомів, також може бути наслідком неповного відновлення після гострої ДН.

4. За показниками газового складу крові:

• компенсована (газовий склад крові нормальний);
• декомпенсована (наявність гіпоксемії чи гіперкапнії артеріальної крові).

5. За рівнем виразності симптомів ДН:

• ДН I ступеня – характеризується задишкою при помірних чи значних навантаженнях;
• ДН II ступеня – задишка спостерігається при незначних навантаженнях, відзначається задіяність компенсаторних механізмів у спокої;
• ДН III ступеня – проявляється задишкою та ціанозом у спокої, гіпоксемією.

Ознаки ДН залежать від причин її виникнення, типу та тяжкості. Класичними ознаками дихальної недостатності є:

• прояви гіпоксемії

Гіпоксемія клінічно проявляється ціанозом (синюшністю), ступінь якого виражає тяжкість дихальної недостатності та спостерігається при зниженні парціального тиску кисню (РаО2) в артеріальній крові нижче 60 мм рт. ст. Для гіпоксемії характерні також порушення гемодинаміки, що виражаються в тахікардії та помірній артеріальній гіпотонії. При зниженні РаО2 артеріальної крові до 55 мм рт. ст. спостерігаються порушення пам’яті на події, що відбуваються, а при зниженні РаО2 до 30 мм рт. ст. пацієнт втрачає свідомість. Хронічна гіпоксемія проявляється легеневою гіпертензією.

• прояви гіперкапнії

Проявами гіперкапнії є тахікардія, порушення сну (безсоння вночі і сонливість вдень), нудота, головний біль. Швидке наростання в артеріальній крові парціального тиску вуглекислоти (РаСО2) може призвести до стану гіперкапнічної коми, пов’язаної з посиленням мозкового кровотоку, підвищенням внутрішньочерепного тиску та розвитком набряку головного мозку. Синдром слабкості та втоми дихальних м’язів характеризується збільшенням частоти дихання (ЧД) та активним залученням у процес дихання допоміжної мускулатури (м’язів верхніх дихальних шляхів, м’язів шиї, черевних м’язів).

• синдром слабкості та втоми дихальної мускулатури

ЧД понад 25 за хв. може бути початковою ознакою втоми дихальної мускулатури. Вред ЧД менше 12 за хв. може віщувати зупинку дихання. Крайнім варіантом синдрому слабкості та втоми дихальної мускулатури служить парадоксальне дихання.

Задишка суб’єктивно відчувається пацієнтами як нестача повітря при надмірних дихальних зусиллях. Задишка при дихальній недостатності може спостерігатись як при фізичній напрузі, так і в спокійному стані. У пізніх стадіях хронічної дихальної недостатності з приєднанням серцевої недостатності у пацієнтів можуть з’являтися набряки.

Дихальна недостатність є невідкладним станом, що загрожує здоров’ю та життю. У разі ненадання своєчасної реанімаційної допомоги гостра дихальна недостатність може призвести до загибелі пацієнта. Тривалий перебіг та прогресування хронічної дихальної недостатності призводить до розвитку правошлуночкової серцевої недостатності внаслідок дефіциту постачання серцевого м’яза киснем та його постійних перевантажень. Альвеолярна гіпоксія та неадекватна вентиляція легень при дихальній недостатності викликає розвиток легеневої гіпертензії. Гіпертрофія правого шлуночка та подальше зниження його скорочувальної функції ведуть до розвитку легеневого серця, що проявляється у застої кровообігу в судинах великого кола.

На початковому діагностичному етапі ретельно збирається анамнез життя та супутніх захворювань з метою виявлення можливих причин розвитку дихальної недостатності. При огляді пацієнта звертається увага на наявність ціанозу шкірних покривів, підраховується частота дихальних рухів, оцінюється задіяність у диханні допоміжних груп м’язів.

Надалі проводяться функціональні проби на дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія, пикфлоуметрия), що дозволяє провести оцінку вентиляційної здатності легких. При цьому вимірюється життєва ємність легень, хвилинний об’єм дихання, швидкість руху повітря різними відділами дихальних шляхів при форсованому диханні і т.д.

Обов’язковим діагностичним тестом при діагностиці дихальної недостатності є лабораторний аналіз газового складу крові, що дозволяє визначити ступінь насичення артеріальної крові киснем та вуглекислим газом (PаО2 та PаСО2) та кислотно-лужний стан (КОС крові). При проведенні рентгенографії легень виявляються ураження грудної клітки та паренхіми легень, судин, бронхів.

Лікування пацієнтів з дихальною недостатністю передбачає:

• відновлення та підтримання оптимальної для життєзабезпечення вентиляції легень та оксигенації крові;
• лікування захворювань, що стали першопричиною розвитку дихальної недостатності (пневмонії, ексудативного плевриту, пневмотораксу, хронічних запальних процесів у бронхах та легеневій тканині тощо).

При виражених ознаках гіпоксії насамперед проводиться оксигенотерапія (киснева терапія). Кисневі інгаляції подаються в концентраціях, що забезпечують підтримку PаО2 = 55-60 мм рт. ст., при ретельному моніторингу рН та PаСО2 крові, стану пацієнта. При самостійному диханні пацієнта кисень подається масочно або через носовий катетер, при коматозному стані проводиться інтубація та штучна вентиляція легень, що підтримує.

Поряд із оксигнотерапією проводяться заходи, спрямовані на покращення дренажної функції бронхів: призначаються антибактеріальні препарати, бронхолітики, муколітики, масаж грудної клітки, ультразвукові інгаляції, лікувальна фізкультура, проводиться активна аспірація секрету бронхів через ендобронхоскоп. При дихальній недостатності, ускладненій легеневим серцем, призначаються діуретики. Подальше лікування дихальної недостатності спрямоване на усунення причин, що її викликали.

Дихальна недостатність є грізним ускладненням багатьох захворювань і нерідко призводить до смерті. При хронічних обструктивних захворюваннях легень дихальна недостатність розвивається у 30% пацієнтів. Без відповідної терапії летальний кінець може настати протягом одного року.

При всіх інших патологіях, що призводять до розвитку дихальної недостатності, прогноз різний, проте неможливо заперечувати, що ДН є фактором, який скорочує тривалість життя пацієнтів. Попередження розвитку дихальної недостатності передбачає виключення патогенетичних та етіологічних факторів ризику.