Дислокація головного мозку

Дислокація головного мозку – Зміщення церебральних структур в обмеженому внутрішньочерепному просторі. У клініці характерне поєднання різного ступеня порушення свідомості з осередковим неврологічним дефіцитом. Можливі розлади дихання та серцебиття. Діагностика проводиться на основі даних анамнезу, симптомів, неврологічного обстеження, результатів Ехо-ЕГ, КТ або МРТ мозку. Медикаментозна терапія спрямована на зниження церебральної набряклості та інтракраніального тиску, усунення симптоматики. Пацієнтам показано хірургічну декомпресію.

Дислокація головного мозку є зміщення структур півкуль мозку або мозочка, їх випинання в анатомічні отвори та ущелини. Патологія є ускладненням вираженого підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧД) внаслідок набряку мозку або різних об’ємних утворень. Найчастіше спостерігається при тяжких черепно-мозкових травмах (ЧМТ) та інтракраніальних пухлинах. Швидка дислокація мозку вважається основною причиною летальності у пацієнтів із тяжкою ЧМТ, яка досягає 70-75%. Прогресуючий дислокаційний синдром при новоутворення без радикального лікування також є причиною смерті хворих.

Основним етіофактором є інтракраніальна гіпертензія. Загроза дислокації виникає у разі підвищення тиску до 20 мм. рт. ст. Для об’ємних процесів скроневої частки виникнення усунення можливе при нижчих цифрах тиску. Вирізняють такі фактори, що призводять до підвищення ВЧД:

• Травми мозку. Забиті місця і розмозження церебральних тканин викликають некроз і набряклість зі збільшенням маси. До підйому тиску всередині черепної коробки призводять посттравматичні гематоми, утворені кров’ю, що вилилася в результаті пошкодження судин.
• Церебральні пухлини. Інтракраніально зростаючі новоутворення зі збільшенням зумовлюють наростаючий мас-ефект. Проростання освіти на шляху циркуляції церебро-спінальної рідини, блокує її відтік, викликаючи гідроцефалію.
• Судинні аномалії. Аневризми та артеріовенозні мальформації церебральних судин, що супроводжуються витонченням судинної стінки, що призводить до її розриву. Нагромадження крові, що витікає, утворює гематому, що здавлює підлягають тканини.
• Набряк мозку. Розвивається як ускладнення тяжких інфекційних уражень ЦНС (енцефаліт, гнійний менінгіт емпієму), інтоксикацій, субарахноїдального крововиливу. Може виникати при анасарці, обумовленій алергічною реакцією, декомпенсованою серцевою недостатністю.
• Інсульт. Геморагічний інсульт супроводжується пролиттям крові в церебральну речовину з утворенням гематоми. Злоякісно протікає великий ішемічний інсульт ускладнюється півкульним набряком, що наростає.

Внутрішньочерепний простір обмежений кістками черепа. Збільшення обсягу вмісту черепної коробки, що виникає при набряку, крововиливі, появі новоутворення, викликає мас-ефект зі зростанням інтракраніального тиску. Наслідком є ​​усунення церебральних тканин, випинання їх у існуючі всередині черепа вільні місця. Компенсаторну роль виконують резервні церебральні простори, що включають підпаутинний простір та шлуночкову систему.

При подальшому наростанні мас-ефекту компенсаторних механізмів виявляється недостатньо, відбувається протрузія мозкової речовини у щілини та отвори. Патогенетично виділяють 3 стадії дислокації мозку: випинання, вклинання, утиск. Остання стадія призводить до незворотного ураження ущемлених церебральних структур. Найбільш небезпечне утиск стовбура мозку, оскільки в ньому локалізуються життєво важливі центри.

Залежно від розташування по відношенню до палатки мозочка в клінічній неврології всі церебральні дислокації поділяють на супра- та субтенторіальні. У напрямку зміщення класифікують бічну та аксіальну дислокацію. Окремо виділяють зовнішню дислокацію – вибухання тканин через посттравматичний або післяопераційний дефект склепіння черепа. Відповідно до класифікації за анатомічною структурою, через яку відбувається випинання, існує 5 основних типів вклинення:

• Транстенторіальне – Одностороння дислокація скроневої частки під палатку.
• Центральне – Двостороннє вклинення скроневих часток.
• Підсерпоподібне (Підфальксне) – зміщення ангулярної звивини під мозковий серп.
• Вклинення мигдаликів мозочка — протрузія мозочка у великий потиличний отвір.
• Висхідне транстенторіальне вклинення – Дислокація мозочка в отвір палатки.

Залежно від вираженості патологічних змін розрізняють 2 типи дислокаційного синдрому:

1. Простий — странгуляционная борозна відсутня, морфологічні зміни нервової тканини є оборотними. При швидкому усуненні етіофактора спостерігається регрес симптоматики та відновлення функції.
2. Складний – Вклинення супроводжується утворенням странгуляционной лінії, петехіальних крововиливів, ішемічних вогнищ. Приводить до стійкої втрати нервової функції.

Найбільш типовими ознаками дислокації виступають розлади свідомості, що варіюють від загальмованості до коми. Швидкий розвиток дислокаційного синдрому характеризується симптомами великого ураження мозку: декортикаційною чи децеребраційною ригідністю, горметонією, м’язовою атонією. Порушення свідомості поєднуються з осередковою симптоматикою у вигляді контрлатерального геміпарезу, гемігіпестезії, гомонімної геміанопсії, геміатаксії. Можливі гіперкінези, окорухові порушення, бульбарний синдром.

Здавлення мозкового стовбура характеризується приєднанням розладів серцевого ритму, дихання. Дихальні порушення включають тахі- та брадипное, поверхневе дихання, дихання Чейна – Стокса. Симптоматика залежить від типу дислокації мозку. Дислокаційний синдром, зумовлений церебральною пухлиною, відрізняється поступовим наростанням симптомів. Гематоми, церебральний набряк інфекційної етіології, посттравматичний мас-ефект часто призводять до дислокації мозку, що швидко розвивається.

Найбільш небезпечним ускладненням дислокації мозку виступає здавлення стовбура з розташованими в ньому судинним та дихальним центрами. Розлади серцевої діяльності, що виникають, параліч дихального центру без надання екстреної медичної допомоги призводять до летального результату. Своєчасно проведене радикальне лікування дозволяє запобігти розвитку ускладнень та врятувати пацієнтові життя.

Запідозрити дислокаційний синдром лікаря-невролога допомагає клінічна картина, наявність в анамнезі даних про об’ємну освіту інтракраніальної локалізації. У неврологічному статусі у хворих спостерігається анізокорія, розширення однієї або обох зіниць, відсутність корнеального рефлексу, геміпарез, порушення співдружнього руху очних яблук та інша осередкова симптоматика. Постановка точного діагнозу можлива за результатами таких додаткових досліджень:

• Відлуння-ЕГ. Використовується як первинна діагностика. Проведення дослідження можливе прямо в неврологічному кабінеті. На дислокацію вказує усунення серединного М-ехо.
• КТ мозку. Дозволяє діагностувати усі види дислокації, виявити причину виникнення усунення. Найбільш ефективна для візуалізації гематом, посттравматичних станів.
• МРТ мозку. Інформативна у діагностиці різних видів дислокаційного синдрому. Більш детально візуалізує пухлинні утворення, запальні зміни, ішемічні ділянки.

Диференційна діагностика

Дислокацію мозку диференціюють з аномалією Кіарі та інтракраніальною гіпотонією. Аномалія характеризується вродженим низьким розташуванням довгастого мозку, мозочка. Відрізняється наявністю болю в потилиці, запамороченням і непритомністю при повороті голови. При внутрішньочерепній гіпотонії об’ємне освіту та мас-ефект відсутні, при нейровізуалізації визначається потовщення церебральних оболонок, їх контрастування.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування спрямоване на блокування патогенетичних механізмів дислокації, полегшення симптомів, підтримку функціонування церебральних структур. Консервативні методи використовуються у пацієнтів із простим типом синдрому, як доповнення до хірургічного лікування. У комплексну терапію входить:

• Церебральна дегідратація. Здійснюється із застосуванням препаратів, що покращують відтік рідини із церебральних тканин у судинне русло. Можливе призначення білково-колоїдних засобів, осмодіуретиків, салуретиків.
• Етіотропне лікування. При крововиливах застосовується гемостатична терапія, інгібітори протеаз, що зменшують перигеморагічну набряклість. Лікування гнійних уражень здійснюється антибіотиками. Алергічна анасарка потребує застосування антигістамінних та інших протиалергічних фармпрепаратів.
• Симптоматична терапія. Залежно від симптоматики можливе призначення протиблювотних, знеболювальних, протисудомних засобів.
• Терапевтична гіпотермія. Викликає зниження кровообігу, зменшення вазогенного компонента набряку мозку. Потенціює медикаментозне протинабрякове лікування.

Хірургічне лікування

Операція проводиться в ургентному порядку, незалежно від тяжкості стану пацієнта, оскільки дозволяє врятувати хворому життя. Основна мета втручання – знизити рівень інтракраніальної гіпертензії. Можливе одночасне проведення нейрохіругічної операції з усунення етіологічного фактора дислокації: видалення пухлини, дренування гематоми, резекція ділянки розмозження, ендоваскулярна оклюзія аневризми. До основних методик церебральної декомпресії, що застосовуються сучасною нейрохірургією, відносяться:

• Декомпресивна краніотомія. Трепанація черепа показана при супратенторіальних дислокаціях мозку.
• Зовнішнє вентрикулярне дренування. Дозволяє добитися швидкого зниження ВЧД та здійснювати його моніторинг.
• Внутрішня декомпресія. Здійснюється шляхом резекції скроневої частки. Дозволяє суттєво знизити смертність.
• Тенторіотомія. Проводиться при транстенторіальному вклиненні спеціальним тенторіотом через фрезевий отвір черепа. Доведено знижує летальність коматозних хворих.
• Білатеральна субокципітальна краніоектомія. Показана при вклиненні мозочкових мигдаликів.

Дислокація мозку відноситься до загрозливих для життя станів, без своєчасної хірургічної декомпресії призводить до смерті пацієнта. Проведення хірургічного лікування дозволяє значно збільшити шанси хворого життя. Після усунення простої дислокації можливе відновлення втрачених нервових функцій. Довгостроковий прогноз залежить від основного захворювання. Профілактика дислокаційного синдрому полягає у своєчасному виявленні та адекватному лікуванні неврологічних захворювань, що призводять до нього.