Дивертикул Меккеля у дітей

Дивертикул Меккеля у дітей – вроджена аномалія клубової кишки, що виникає внаслідок порушення облітерації проксимальної частини жовткової протоки. Дивертикул Меккеля у дітей небезпечний своїми ускладненнями: кровотечами, кишковою непрохідністю, запаленням, перфорацією, утиском, пухлинними процесами. З метою діагностики дивертикулу Меккеля у дітей проводиться рентгенографія тонкого кишечника з барієвою суспензією, сцинтиграфія, УЗД та КТ органів черевної порожнини, лапароскопія. Ускладнені випадки дивертикула Меккеля у дітей потребують хірургічної тактики – резекції дивертикулу чи ділянки кишки.

Дивертикул Меккеля у дітей – вада розвитку тонкого кишечника, що являє собою патологічне мішковидне випинання в нижній третині клубової кишки. Дивертикул Меккеля входить до найчастіших вроджених аномалій ШКТ, що виявляються у 2-3% дітей, частіше у хлопчиків. У половині випадків маніфестація клінічних проявів розвивається в дітей віком до 10 років, інших – у віці до 30 років. Дивертикул Меккеля у дітей є досить підступною патологією: він важко діагностується, може мати безсимптомний перебіг протягом усього життя або заявляти себе клінікою гострого живота вже в ранньому дитячому віці. Удосконалення діагностичних та лікувальних алгоритмів при дивертикулі Меккеля у дітей є актуальним завданням дитячої абдомінальної хірургії та педіатрії загалом.

Дивертикул Меккеля в дітей віком є ​​ембріональним пороком, т. е. формується у процесі внутрішньоутробного розвитку.

У перші місяці розвитку плода функціонує ембріональна жовткова протока, що входить до складу пупкового канатика і з’єднує термінальну частину клубової кишки з жовтковим мішком. На 3-5 місяці ембріонального розвитку в нормі відбувається облітерація жовткової протоки та її атрофія. У разі неповної облітерації та збереження жовчної протоки до моменту народження дитини в тому чи іншому вигляді розрізняють такі види аномалій: неповні та повні нориці пупка, ентерокістому, дивертикул Меккеля.

У більшості випадків дивертикул Меккеля у дітей формується в нижній третині здухвинної кишки на відстані 60-80 см від ілеоцекального (клубового-сліпокишкового) кута. Зазвичай дивертикул має довжину близько 3-4 см, форму конуса або циліндра, розташовується на протилежній брижі стінці клубової кишки. Дивертикул Меккеля у дітей відноситься до справжніх дивертикулів, оскільки його стінка повністю повторює морфологічну будову стінки клубової кишки. Однак у складі стінки дивертикула часто виявляється ектопована слизова оболонка шлунка, здатна виробляти соляну кислоту, або тканину підшлункової залози. Наявність ектопічного залозистого епітелію шлунка в дивертикулі Меккеля у дітей спричиняє виразки його стінки та шлунково-кишкової кровотечі.

Дивертикул Меккеля у дітей часто поєднується з атрезією стравоходу, атрезією заднього проходу та прямої кишки, омфалоцеле, хворобою Крона.

Неускладнений дивертику Меккеля у дітей протікає безсимптомно і може бути випадково знахідкою при проведенні лапаротомії з приводу іншого захворювання або так і не бути розпізнаним. Клінічна маніфестація дивертикулу Меккеля у дітей зазвичай пов’язана з розвитком ускладнень: кишкової кровотечі, запалення (дивертикуліту), кишкової непрохідності (інвагінації, странгуляції), пухлин.

Кровотеча з виразки пептики, як найчастіше ускладнення дивертикула Меккеля у дітей, може бути гострим, рясним або хронічним, прихованим. Ознакою кишкової кровотечі при дивертикулі Меккеля у дітей є дьогтеподібний, чорний стілець. Кровотеча супроводжується загальною слабкістю, запамороченням, тахікардією, блідістю, клініко-лабораторними ознаками постгеморагічної анемії. На відміну від кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, при ускладненому дивертикулі Меккеля у дітей ніколи не буває блювання «кавової гущавини».

Клініка гострого дивертикуліту, що ускладнює дивертикул Меккеля у дітей, нагадує симптоми гострого апендициту. У дитини визначається біль у животі (біля пупка або у правій здухвинній ділянці), нудота, підвищена температура, лейкоцитоз, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Зазвичай правильний діагноз встановлюється інтраопераційно, коли виявляється інтактний червоподібний відросток, а ревізія клубової кишки виявляє наявність запаленого Меккеля дивертикула у дитини. Запалення та виразка дивертикула Меккеля у дітей може спричинити його перфорацію у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту.

Кишкова непрохідність, обумовлена ​​дивертикулом Меккеля у дітей, супроводжується нудотою, блюванням, переймоподібним болем у животі, наростаючою інтоксикацією. Непрохідність може бути викликана інвагінацією, перекрутом петель клубової кишки навколо дивертикулу, утиском кишкових петель.

Іноді у дітей відбувається утиск дивертикула Меккеля в грижовому мішку пахвинної або стегнової грижі (грижа Літрі). Кілька утисків грижі виникає різкий біль, напруга і непоправність грижового випинання, відсутність симптому кашльового поштовху.

Рідше, ніж інші ускладнення, у дітей зустрічаються пухлини Меккеля дивертикула, як доброякісні (гамартоми, міоми, ліпоми), так і злоякісні (аденокарциноми, карциноїд). Клінічні прояви пухлин дивертикулу Меккеля у дітей можуть бути пов’язані з кишковою непрохідністю, перфорацією стінки, кровотечею.

Доопераційний діагноз дивертикула Меккеля у дітей встановлюється менш ніж у 10% випадків. При фізикальному обстеженні зазвичай визначаються ознаки м’язової напруги, локальної хворобливості, подразнення очеревини. З лабораторних досліджень найбільш важливими є клінічний та біохімічний аналіз крові, кал на приховану кров.

УЗД органів черевної порожнини зазвичай виявляє ознаки запального процесу, але не дозволяє провести чітку топічну діагностику. Виявленню дивертикулу Меккеля у дітей сприяє рентгенографія тонкого кишечника з контрастуванням суспензією сульфату барію. При дивертикулі Меккеля у дітей, ускладненій кровотечею, «золотим стандартом» діагностики служить сцинтиграфія з радіоактивним ізотопом технецієм-99т (мекелеве сканування), що дозволяє виявити ектоповану слизову оболонку шлунка з чутливістю 75-100%. Для інших причин кровотечі проводиться эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопія дитині.

При підозрі на кишечну непрохідність виконується оглядова рентгенографія черевної порожнини, КТ черевної порожнини. Іноді дивертикул Меккеля у дітей виявляється лише у процесі діагностичної лапароскопії чи лапаротомії.

При дивертикулі Меккеля потрібно виключити виразку, що кровоточить, дванадцятипалої кишки, гострий апендицит у дітей, поліпоз товстої кишки.

Щодо безсимптомних дивертикулів Меккеля у дітей немає єдиної думки. Одні дитячі хірурги вважають, що слід видаляти випадково виявлений під час операції незмінений дивертикул; інші наполягають на його обов’язковому видаленні за сприятливої ​​хірургічної ситуації.

Дивертикул Меккеля у дітей, ускладнений запаленням, перфорацією, кровотечею, кишковою непрохідністю, утиском, однозначно потребує проведення ургентного хірургічного втручання. При цьому дитині може бути виконано висічення дивертикула тонкої кишки (дивертикулектомія) або сегментарна резекція тонкої кишки з накладенням ентероентероанастомозу на кшталт кінець у кінець. У дитячій хірургії перевага надається ендоскопічній резекції тонкої кишки.

Методом вибору лікування дивертикуліту у дітей є консервативна медикаментозна терапія: інфузії антибіотиків, ін’єкції протизапальних препаратів. При рецидивному характері запалення дивертикулу Меккеля в дітей віком вирішується питання резекції дивертикула.

При розвитку перитоніту, крім резекції тонкої кишки, необхідно проведення дренування та санації черевної порожнини, призначення масивної антибіотикотерапії, інфузійної та дезінтоксикаційної терапії.

У 95% випадків дивертикул Меккеля залишається безсимптомним протягом усього життя; Ускладнення дивертикула Меккеля розвиваються лише у 4-5% дітей.

При ускладненому перебігу дивертикула Меккеля у дітей на кінець захворювання впливає своєчасність госпіталізації та хірургічного лікування. Ризик хірургічних ускладнень невисокий, проте іноді можливий розвиток післяопераційної спайкової кишкової непрохідності.