Дивертикули стравоходу (Езофагеальний дивертикул)

Дивертикули стравоходу – це деформація езофагеальної стінки, що характеризується мішчастим вибуханням її шарів, зверненим у бік середостіння. Може виявлятися почуттям першіння, гіперсалівацією, відчуттям грудки в горлянці, дисфагією, регургітацією, гнильним запахом з рота. Патологія діагностується за допомогою рентгенографії стравоходу, езофагоскопії, манометрії. Радикальне лікування передбачає висічення дивертикулу (дивертикулектомію) або інвагінацію (повертання) випинання в просвіт стравоходу.

Дивертикули стравоходу (езофагеальні дивертикули) виявляються у 2% осіб при рентгенологічному обстеженні. У сучасній гастроентерології серед дивертикулів шлунково-кишкового тракту вони становлять близько 40%. Найчастіше діагностуються у чоловіків старше 50 років, які зазвичай страждають на інші захворювання травної системи – виразкову хворобу, холецистит, жовчнокам’яну хворобу та ін. Дивертикул може розвиватися в будь-якому сегменті стравоходу, проте частіше утворюється в його грудному відділі. У 90% випадків є поодиноким, у 10% спостерігаються множинні випинання стінки стравоходу.

Походження дивертикулів стравоходу може бути різним. Утворення вродженого випинання, як правило, пов’язане з первинною слабкістю м’язового шару стравохідної стінки на певній ділянці. У розвитку набутих дивертикулів істотну роль відіграють запальні процеси верхніх відділів ШКТ та середостіння.

Часто виникненню патології передує тривалий перебіг езофагіту та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, медіастиніт, туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів, грибкова інфекція стравоходу (езофагеальний кандидамікоз). До розвитку езофагеального дивертикулу може призвести травма стравоходу, езофагоспазм, ахалазія кардії, стриктури стравоходу.

Утворення пульсійного випинання викликано порушенням езофагеальної моторики, що призводить до спастичних скорочень мускулатури, підвищення внутрішньостравохідного тиску і вибухання стінки в найслабшому місці (часто вище функціонального або органічного звуження).

Розвитку тракційного дивертикула сприяють сполучнотканинні зрощення стінок стравоходу із запаленими лімфовузлами середостіння, які викликають розтягування та зміщення езофагеальної стінки у бік середостіння з утворенням патологічного випинання. Іноді пульсійні та тракційні механізми впливають одночасно.

За місцем розташування розрізняють глотково-стравохідні (фарингоезофагеальні, дивертикул Ценкера), епібронхіальні (середньостравохідні, біфуркаційні), наддіафрагмальні (епіфренальні), піддіафрагмальні (абдомінальні) дивертикули стравоходу. За механізмом утворення випинання можуть бути пульсійними, тракційними або змішаними – пульсійно-тракційними.

За походженням та часом виникнення дивертикули класифікуються на вроджені та набуті. На кшталт будови розрізняють справжні дивертикули, які з усіх шарів стравохідної стінки, і псевдодивертикулы (хибні), які мають м’язової оболонки. Помилкові дивертикули утворені випинання слизової оболонки стравоходу через дефект у м’язовому шарі; вони виникають у момент перистальтичного скорочення стравохідної стінки та зникають при її розслабленні.

Клінічні прояви залежать від локалізації випинання. Найбільш яскраву симптоматику дають дивертикули Ценкера, які розташовані в області глотково-стравохідного переходу. При ценкерівських дивертикулах рано розвивається дисфагія – утруднене проходження як твердої, так і рідкої їжі стравоходом. Залишки їжі накопичуються в дивертикулі, що супроводжується відрижкою неперетравленою їжею, неприємним запахом з ротової порожнини.

Регургітація може спостерігатися в лежачому положенні, у зв’язку з чим пацієнти часто виявляють при пробудженні слиз і залишки їжі на подушці. Також хворі можуть скаржитися на першіння, дряпання глотки, відчуття грудки, що не проковтується, в горлі, сухий кашель. Часто спостерігається нудота, гіперсалівація, зміна тембру голосу. Характерно розвиток «феномена блокади», коли після їди з’являється почервоніння обличчя, відчуття задухи, запаморочення, розвивається непритомність. Даний стан зазвичай усувається після блювання.

Невеликі (до 2 см) біфуркаційні та наддіафрагмальні дивертикули зазвичай безсимптомні. Дивертикули великих розмірів супроводжуються дисфагією, зригуванням неперетравленої їжі, аерофагія (заковтування повітря), загрудинними болями, нудотою, нічним кашлем. Клінічні прояви біфуркаційного дивертикулу можуть бути спровоковані пробою Вальсави. При дивертикулах нижнього відділу стравоходу до клініки розладу травлення приєднується рефлекторна задишка, тахікардія, бронхоспазм, біль у серці, зміни ЕКГ.

Дивертикули стравоходу можуть супроводжуватися дивертикулітом та його ускладненнями – флегмоною шиї, медіастинітом, утворенням стравохідно-медіастинальної нориці, сепсисом. Регургітація з аспірацією харчових мас призводить до розвитку хронічного бронхіту, аспіраційної пневмонії, абсцесу легені. Можливе ерозування слизової оболонки, езофагеальна кровотеча, утворення поліпів стравоходу, розвиток раку стравоходу.

Дивертикул Ценкера великих розмірів може бути виявлений під час огляду та пальпації шиї. Він являє собою випинання в ділянці шиї м’якої консистенції, яке зменшується при натисканні. За допомогою рентгенографії стравоходу встановлюється наявність та локалізація дивертикула, визначається ширина його шийки, час затримки барію, наявність патологічних процесів (поліпів, раку, нориці). Важливу інформацію може дати проведення оглядової рентгенографії та КТ органів грудної клітки: дивертикули стравоходу великих розмірів видно на знімках як заповнені рідиною та повітрям порожнини, що сполучаються зі стравоходом.

Езофагоскопія дозволяє оглянути порожнину дивертикула, виявити виразки слизової оболонки, встановити факт кровотечі, виявити пухлини, виконати ендоскопічну біопсію. У зв’язку з високим ризиком перфорації езофагоскопія проводиться з великою обережністю. З метою вивчення скоротливої ​​функції стравоходу виконують езофагеальну манометрію – дослідження стравохідної моторики. Пацієнтам із коронарними симптомами проводять дослідження ЕКГ, холтерівське моніторування, ЕхоКГ.

Диференціальна діагностика дивертикула стравоходу проводиться з ГЕРХ, езофагоспазмом, параезофагеальною грижею, стриктурами стравоходу, ахалазією кардії, раком стравоходу, кістою середостіння, стенокардією, ІХС. Діагностичні заходи здійснює лікар-гастроентеролог, за наявності симптомів з боку серцево-судинної системи показано консультацію кардіолога.

Невеликі освіти з малосимптомним перебігом лікуються консервативно під наглядом гастроентеролога. Пацієнтам рекомендується дотримання дієти, що базується на принципах термічного, хімічного та механічного щадження стравоходу. Після їжі доцільно проведення нескладних заходів, спрямованих на краще спорожнення дивертикулу стравоходу: вживання води, натужування, прийняття дренажуючої пози, промивання порожнини слабким розчином антисептика.

Хірургічне лікування проводиться при великих дефектах, що супроводжуються вираженою дисфагією, болями або ускладненим перебігом (перфорацією, пенетрацією, стенозом стравоходу, кровотечею тощо). У цих випадках зазвичай проводиться висічення дивертикула – дивертикулектомія з пластикою стравоходу діафрагмальним або плевральним клаптем. Невеликі випинання можуть бути усунені шляхом інвагінації – занурення дивертикула в просвіт стравоходу та ушивання стравохідної стінки.

Оперативне лікування забезпечує повне зникнення симптоматики та гарні віддалені результати. При ускладненому перебігу захворювання прогноз завжди серйозний. Тому навіть безсимптомні дивертикули вимагають проведення контрольних досліджень та лікування супутньої патології. Профілактиці формування дивертикулів сприяє своєчасна терапія захворювань, що призводять до їх утворення, а також неспішний прийом їжі з ретельним пережовуванням.