Дизеритропоетична анемія

Дизеритропоетична анемія – загальна назва групи патологій, в основі яких лежать порушення кістковомозкового кровотворення (гемопоезу). Вона зустрічається при ураженні червоного кісткового мозку, екзогенних впливах, дефіциті нутрієнтів (ціанокобаламіну, фолієвої кислоти, залози). Основні симптоми: блідість шкіри, часті запаморочення, підвищена стомлюваність та задишка при фізичному навантаженні. Діагностика анемії включає клінічні та біохімічні дослідження крові, вивчення кістковомозкових пунктатів, обстеження органів ШКТ. Лікування підбирається диференційовано відповідно до етіологічних факторів захворювання.

Анеміями різного ступеня вираженості страждає 24,8% населення планети. Серед вагітних жінок вони зустрічаються у 41,8%, серед невагітних – у 30,2%. У чоловіків стан розвивається набагато рідше – у 12,7% випадків. Поширеність проблеми серед літнього населення сягає 23,9%. Дизеритропоетичні порушення становлять до 88% від усіх видів анемій, мають важкі ускладнення і не завжди піддаються лікуванню, що наголошує на актуальності патології в практиці гематолога.

Оскільки дизеритропоетичні анемії становлять більшість порушень червоного паростка гемопоезу, їхня етіологічна структура відрізняється великою різноманітністю. Особливу групу займають спадкові захворювання, спричинені генними мутаціями: гемоглобінопатії, таласемії, анемія Фанконі. Інші причини поділяються на такі категорії:

• Екзогенні впливи. Утворення еритроцитів у кістковому мозку погіршується під дією фізичних (радіація), хімічних (отрути, ліки – цитостатики, деякі антибіотики), біологічних факторів (віруси гепатитів, Епштейн-Барр).
• Дефіцит нутрієнтів. Найчастіше хвороба виникає внаслідок нестачі заліза через аліментарні порушення, надмірне витрачання цього мікроелемента (при хронічних кровотечах, вагітності, запальних реакціях). Рідше симптоми викликані нестачею вітаміну В12, фолієвої кислоти.
• Онкопатологія. Пухлини системи крові (лейкози) та метастази в кістковий мозок заміщають нормальні паростки гемопоезу, знижують утворення еритроцитів. Також при онкологічних процесах погіршується засвоєння корисних речовин у кишечнику, чим зумовлена ​​нутритивною недостатністю.

Механізм розвитку захворювання визначається етіологічними чинниками. Екзогенні шкідливі впливи порушують синтез білків та нуклеїнових кислот у стовбурових клітинах, провокуючи їхню гіпоплазію, а також змінюють параметри фізико-хімічного середовища кісткового мозку. У деяких випадках патогенез дизеритропоетичних розладів доповнюється прямим руйнуванням клітин-попередниць цитотоксичними лімфоцитами, специфічними антитілами.

При дефіцитних станах спостерігаються порушення на різних етапах утворення еритроциту, насичення його структурно повноцінним гемоглобіном. При низькому вмісті В12 чи фолієвої кислоти патологія формується на стадії синтезу ДНК і поділу червоних кров’яних тілець. Нестача заліза знижує утворення гему, порушує його з’єднання з глобіном. Залізодефіцит також зменшує кількість ферментів в еритроцитах, знижує стійкість клітин до гемолізу.

За часом виникнення дизеритропоетичні анемії поділяють на вроджені та набуті. За кількістю гемоглобіну визначають ступінь тяжкості: легка Hb більше 90,0 г/л, середньоважка – 60-90 г/л, важка – менше 60 г/л. З урахуванням насичення еритроцитів гемоглобіном бувають нормохромні (колірний показник 0,8-1,05), гіперхромні (ЦП понад 1,05) та гіпохромні варіанти (ЦП менше 0,8). З причин походження анемії класифікують на:

• Апластичні процеси. Розвиваються при пошкодженні стовбурових кістковомозкових клітин. В окремий різновид виділяють метапластичні стани, при яких червоний паросток кровотворення витісняється пухлинними клітинами.
• Дефіцитні стани. Пов’язані з дефіцитом хімічних речовин, необхідні формування еритроцитів. До них відносять мегалобластні (В12-дефіцитні, фолієводефіцитні), залізодефіцитні, порфіринодефіцитні (залізорефрактерні).
• Таласемії. Формуються при генетично обумовлених порушення структури білкових сполук гемоглобіну. На основі даних про локалізації генної мутації бувають альфа-, бета-і дельта-таласемії.
• Гемоглобінопатії. Виявляються при спадковій зміні структури молекули гемоглобіну, синтез дефектних білків. Найвідоміший представник цієї групи – серповидно-клітинна анемія.

Клінічна картина складається із загальних ознак нестачі гемоглобіну та патогномонічних проявів, спричинених першопричиною хвороби. До основних симптомів відносять слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності – ознаки хронічної гіпоксії. Також пацієнти скаржаться на задишку, нестерпність фізичних навантажень.

Типові ознаки анемічної гіпоксії включають часті напади запаморочення, шум у вухах, загальне нездужання. Найчастіше у хворих знижується апетит, спостерігаються розлади статевого потягу. Важливим симптомом вважається патологічна блідість шкірних покривів, видимих ​​слизових, нігтьових лож. Анемія, що тривало протікає, призводить до руйнування нігтьових пластин за типом койлоніхії.

Патогномонічні симптоми дефіцитних дизеритропоетичних анемій: при нестачі В12 – «малиновий язик», порушення чутливості кінцівок, при нестачі заліза – тріщини в кутах рота, випадання волосся, спотворення смакових пристрастей. Анемічні стани у хворих на онкопатологію супроводжуються втратою ваги, збільшенням лімфатичних вузлів, частими інфекційними захворюваннями.

При апластичному варіанті порушуються всі паростки кровотворення, тому в крові знижується рівень лейкоцитів, тромбоцитів. Класичні ознаки хвороби доповнюються частими інфекціями на тлі зниження імунітету, спонтанними кровотечами, безпричинною появою синців на шкірі. При всіх видах дизеритропоетичних анемій бувають кардіопатології, які проявляються міокардіодистрофією, серцевою недостатністю.

Тяжкий перебіг загрожує розвитком анемічної прекоми, для якої типова сильна сонливість, тахікардія, розлади свідомості. Якщо людині вчасно не надати допомогу, стан переходить у кому: пацієнт втрачає свідомість, у нього знижуються рефлекси, порушується дихання та кровообіг. Особливо небезпечна перніціозна кома, що характеризується різкою гіпотермією, арефлексією, критичною ішемією головного мозку.

При фізикальному огляді гематолог виявляє зовнішні симптоми анемії, вивчає стан придатків шкіри, оцінює основні показники роботи серця. Патогномонічні ознаки, такі як “малиновий язик”, сидеропенічний синдром і т. д., наштовхують лікаря на причини порушень гемопоезу. Для підтвердження діагнозу та з’ясування етіологічних факторів призначають повний комплекс обстежень, до якого входять:

• Гемограма. У результатах аналізу крові фахівець звертає увагу на падіння числа еритроцитів нижче за вікову норму, зменшення показника гемоглобіну. Лікар уточнює вид дизеритропоетичних анемій за колірним показником, наявністю патологічних форм клітин (мегалобластів, мікроцитів, пойкілоцитів), рівнем ретикулоцитів.
• Біохімічні тести. Залізодефіцитні стани діагностують щодо зниження рівнів феритину та трансферину, підвищення залізозв’язувальної здатності сироватки (ОЖСС). Для верифікації інших дизеритропоетичних анемій використовують аналіз крові на В12, фолієву кислоту. Щоб виключити гемолітичний характер патології, визначають рівень загального та непрямого білірубіну.
• Пункція кісткового мозку. Дослідження кістковомозкової тканини показує пригнічення паростків кровотворення (при апластичній анемії), заміщення їх мутантними злоякісними клітинами (при лейкозі), зниження числа сидеробластів (при нестачі в організмі заліза).
• Обстеження шлунково-кишкового тракту. ЕФГДС та колоноскопія показані хворим із відповідними скаргами для виключення хронічних крововтрат, виявлення симптомів атрофічного гастриту. Для уточнення діагнозу ендоскопію доповнюють рентгенографією з контрастуванням, УЗД органів черевної порожнини, аналізом калу на приховану кров.

Консервативна терапія

Лікування проводиться у 2-х напрямках: покращення гематологічних показників та усунення першопричини захворювання. При нутрієнтних дефіцитах необхідна корекція харчування з насиченням раціону вітамінами і мікроелементами. Дієтотерапія доповнюється пероральним або парентеральним введенням заліза, В12 або фолієвої кислоти, щоб швидко відновити гемопоез.

Особливу складність становить лікування апластичних форм анемії. З огляду на причини хвороби пацієнтам призначають імуносупресивні препарати, анаболічні стероїди, моноклональні антитіла. При тяжкому перебігу будь-якого виду дизеритропоетичної анемії як екстрена допомога використовують гемотрансфузійну терапію: переливання еритроцитарної маси, тромбоцитарної маси, гранулоцитарного концентрату.

Хірургічне лікування

Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин – найбільш перспективний напрямок корекції апластичних, спадкових дизеритропоетичних анемій. Процедура підвищує шанси на довгострокове виживання, покращує якість життя хворих. При вроджених порушеннях кровотворення, що супроводжуються збільшенням селезінки, показана спленектомія.

Більшість дефіцитних анемій успішно коригуються, тоді як при апластичних дизеритропоетичних та генетично обумовлених захворюваннях прогноз сумнівний. Тривалість життя хворого залежить від тяжкості патології, повноти терапевтичних методів, що застосовуються. Профілактика передбачає раціональне вітамінізоване харчування, призначення біодобавок людям із груп ризику, попередження екзогенних впливів на кістковий мозок.