Ексудативний плеврит (Випітний плеврит)

Ексудативний плеврит – це ураження плеври інфекційного, пухлинного чи іншого характеру, що протікає з явищами ексудації – утворенням та накопиченням випоту у плевральній порожнині. Ексудативний плеврит виявляє себе болями і почуттям тяжкості на стороні поразки, рефлекторним кашлем, задишкою, що наростає, фебрильною температурою тіла. Вирішальне значення в діагностиці ексудативного плевриту має рентгенографія грудної клітки, УЗД плевральної порожнини, діагностична пункція з цитологічним та бактеріологічним дослідженням ексудату, торакоскопія. Лікування ексудативного плевриту полягає в евакуації рідини, що накопичилася, проведенні патогенетичного і симптоматичного лікування.

Ексудативний плеврит (випітний плеврит) у клінічній практиці зустрічається як самостійне захворювання (первинний плеврит), проте найчастіше є наслідком інших легеневих або позалегеневих процесів (вторинний плеврит). Про справжню частоту плевральних випотів судити складно; імовірно, ексудативний плеврит діагностується не менше ніж у 1 млн. осіб на рік. Ексудативним плевритом може ускладнюватись перебіг значної кількості патологічних процесів у пульмонології, онкології, кардіології, ревматології. Скупчення ексудату в плевральній порожнині часто обтяжує перебіг основного захворювання і тому вимагає проведення спеціальних діагностичних та лікувальних заходів із залученням пульмонологів та торакальних хірургів.

Більшість інфекційних ексудативних плевритів є ускладненням патологічних легеневих процесів інфекційно-запального, травматичного, пухлинного та іншого генезу. У ряді випадків ексудативний плеврит може бути наступною стадією сухого плевриту.

1. Інфекційні плеврити можуть викликатись специфічними (мікобактеріями туберкульозу) та неспецифічними бактеріальними збудниками (пневмококом, стрептококом, стафілококом, гемофільною паличкою, клебсієллою, синьогнійною паличкою, черевнотифозною паличкою, брюшнотифозною паличкою); стейшими (амебами), мікоплазмою тощо. д. Близько 80% випадків плевриту виявляється у пацієнтів із туберкульозом легень. Ексудативні плеврити реактивного характеру можуть спостерігатися при пневмоніях, бронхоектазах, абсцесах легень, піддіафрагмальному абсцесі.

2. Асептичні плеврити можуть обтяжувати перебіг:

3. Посттравматичні плеврити супроводжують:

4. Пухлинні плеврити розвиваються при:

• раку плеври (мезотеліома);

• рак легені;
• лейкози;
• метастатичних пухлин з віддалених органів (молочної залози, яєчників, шлунка, товстої кишки, підшлункової залози).

5. Застійний плеврит частіше етіологічно пов’язаний з:

6. Диспротеїнемічні плеврити зустрічаються при:

7. Ферментогенний ексудативний плеврит може розвиватись при панкреатиті.

8. Причинами геморагічного плевриту можуть бути авітамінози, геморагічний діатез, захворювання крові.

Плевральна порожнина є замкнутим простором, що утворюється зовнішнім (парієтальним) та внутрішнім (вісцеральним) листками плеври, що вистилають внутрішню стінку грудної клітки та легені. У нормі в порожнині плеври міститься незначна кількість (від 1-2 до 10 мл) рідини, яка забезпечує ковзання листків при дихальних рухах та здійснює зчеплення двох поверхонь. За годину парієтальна плевра продукує близько 100 мл рідини, яка повністю всмоктується капілярами та лімфатичними судинами плевральних листків, тому в плевральній порожнині рідина практично відсутня. При ексудативному плевриті кількість утворюється випоту перевищує адсорбційні можливості плеври, тому значна кількість ексудату накопичується в плевральній порожнині.

Початковий механізм патогенезу ексудативного плевриту обумовлений зміною проникності судинної стінки та підвищенням внутрішньосудинного тиску. В результаті порушення фізіологічних взаємин між плевральними листками відбувається зниження бар’єрної функції вісцеральної плеври та резорбуючої функції парієтальної плеври, що супроводжується підвищеним накопиченням ексудату, який не встигає назад всмоктуватися капілярами та лімфатичними судинами. Інфікування плеврального випоту може відбуватися за безпосереднього (контактного) переходу інфекції з прилеглих вогнищ, лімфогенним або гематогенним шляхом, в результаті прямого інфікування плеври при порушенні її цілісності.

Прогресуюче накопичення рідини між плевральними листками викликає здавлення легені та зменшення його легкості. При накопиченні великих обсягів рідини середостіння зміщується у здоровий бік, що супроводжується дихальними та гемодинамічними розладами. Характерними фізико-хімічними ознаками серозного (серозно-фібринозного) ексудату є велика питома вага (>1,018), вміст білка >30 г/л, рН 1,0х109/л), підвищення активності ЛДГ у плевральному випоті та ін.

Найчастіше ексудативний плеврит має односторонній характер, проте при метастатичних пухлинних процесах, ВКВ, лімфомі, може визначатися двосторонній плевральний випіт. Об’єм рідини в плевральній порожнині при ексудативному плевриті може досягати 2-4 і більше літрів.

Ексудативні плеврити за своєю етіологією поділяються на інфекційні та асептичні. З урахуванням характеру ексудації плеврити можуть бути:

За течією розрізняють гострі, підгострі та хронічні ексудативні плеврити. Залежно від локалізації ексудату плеврити можуть бути:

1. Дифузні.

2. Осумковані (відмежовані):

• верхівкові (апікальні),
• пристінкові (паракостальні),
• кістководіафрагмальні,
• діафрагмальні (базальні),
• міжчасткові (інтерлобарні),
• парамедіастинальні.

Виразність проявів залежить від обсягу та швидкості накопичення випоту, тяжкості основного захворювання. У період накопичення ексудату турбують інтенсивні болі в грудній клітці. У міру накопичення випоту плевральні листки роз’єднуються, що супроводжується зменшенням подразнення чутливих закінчень міжреберних нервів та стиханням болю. На зміну болям приходять тяжкість у відповідній половині грудної клітки, кашель рефлекторного генезу, задишка, що змушує хворого приймати вимушене становище на хворому боці.

Симптоми ексудативного плевриту посилюються при глибокому диханні, кашлі, рухах. Наростаюча дихальна недостатність проявляється блідістю шкірних покривів, ціанозом слизових оболонок, акроціанозом. Типово розвиток компенсаторної тахікардії, зниження артеріального тиску.

Випіт може супроводжуватися фебрильною температурою, пітливістю, слабкістю. При ексудативних плевритах інфекційної етіології відзначається ремітуюча лихоманка, озноб, виражена інтоксикація, біль голови, відсутність апетиту.

Незначна кількість серозного ексудату може зазнавати самостійної резорбції протягом 2-3 тижнів або кількох місяців. Нерідко після мимовільного дозволу ексудативного плевриту залишаються масивні плевральні шварти (спайки), що обмежують рухливість легеневих полів і призводять до порушення вентиляції легень. Нагноєння ексудату супроводжується розвитком емпієми плеври.

Алгоритм діагностики ексудативного плевриту включає проведення фізикального, рентгенологічного обстеження, діагностичної плевральної пункції з цитологічним та бактеріологічним дослідженням випоту.

1. Огляд. Фізикальні дані при ексудативному плевриті характеризуються відставанням ураженої сторони грудної клітки при диханні, притупленням перкуторного звуку, ослабленням дихання в проекції скупчення ексудату, шумом плескоту при покашлювання, розширенням і вибуханням міжреберних проміжків, ослабленням або відсутністю голосового дрожіння.
2. Аналіз крові. У біохімічному аналізі крові відзначається диспротеїнемія, підвищення рівня сіалових кислот, гаптоглобіну, фібрину, серомукоїду, поява СРЛ.
3. Променева діагностика. Діагноз ексудативного плевриту підтверджується даними рентгенографії або рентгеноскопії легень, що дозволяють виявити інтенсивне гомогенне затемнення, зміщення серця в здоровий бік. Для попереднього визначення кількості випоту доцільно проведення УЗД плевральної порожнини.
4. Пункція. Обов’язковою діагностичною процедурою при ексудативному плевриті є торакоцентез. Отриманий при цьому плевральний ексудат зазнає лабораторного (цитологічного, біохімічного, бактеріологічного) дослідження, що має важливе диференціально-діагностичне значення.
5. Томографія. У ряді випадків для точної діагностики причин ексудативного плевриту вдаються до проведення комп’ютерної томографії легень (МСКТ, МРТ) після евакуації рідини.

При завзятому перебігу ексудативного плевриту та масивному накопиченні випоту показано виконання діагностичної торакоскопії (плевроскопії), проведення біопсії плеври під візуальним контролем з подальшим морфологічним дослідженням біоптату. Трансторакальна пункційна біопсія плеври має меншу діагностичну точність.

Консервативна терапія

Основними принципами лікування ексудативних плевритів є евакуація з плевральної порожнини рідини, що накопичилася, і вплив на основний патологічний процес, що викликав реакцію плеври. У лікуванні ексудативного плевриту можуть бути задіяні пульмонологи, фтизіатри, торакальні хірурги, травматологи, ревматологи, кардіологи, онкологи та ін.

1. Евакуація випоту. При клінічно значній кількості ексудату проводиться пункція або дренування плевральної порожнини, що дозволяють домогтися видалення рідини, розправлення стиснутої легені, зменшення задишки, зниження температури тіла і т.д.
2. Етіотропна терапія. З урахуванням основного діагнозу призначається медикаментозна терапія: туберкулостатична (при туберкульозних плевритах), антибактеріальна (при парапневмонічних плевритах), цитостатична (при пухлинних плевритах), глюкокортикоїди (при вовчаковому та ревматичному плевах).
3. Допоміжна терапія. Незалежно від етіології ексудативного плевриту доцільним є призначення аналгетиків, протизапальних, протикашльових, десенсибілізуючих, сечогінних засобів, киснедотерапії, переливання плазмозамінних розчинів.
4. ФТЛ. У стадії розсмоктування ексудату до лікування підключаються комплекси дихальної гімнастики, масаж грудної клітки, вібраційний масаж, фізіотерапевтичне лікування (за відсутності протипоказань) – електрофорез, парафінотерапія.

Хірургічне лікування

При емпіємі плеври показано дренування, санація плевральної порожнини антисептиками, внутрішньоплевральне введення антибіотиків. Хронічна емпієма плеври лікується оперативним шляхом (торакостомія, торакопластика, плевректомія з декортикацією легені та ін.). При пухлинних плевритах проводиться хіміотерапія, паліативна плевректомія, хімічний плевродез (облітерація плевральної порожнини).

Ексудативні плеврити, зумовлені неспецифічними захворюваннями легень, навіть при тривалому перебігу, як правило, мають сприятливий результат. У деяких випадках масивний спайковий процес у плевральній порожнині може призводити до дихальної недостатності. При ексудативному плевриті туберкульозної етіології за пацієнтами встановлюється диспансерне спостереження фтизіатра. Несприятливий прогноз життя пов’язані з розвитком канцероматозного плевриту.

Профілактиці ексудативних плевритів сприяє своєчасне лікування різних фонових захворювань, попередження переохолодження, підвищення захисних властивостей організму, запобігання травматизму. Через 4-6 місяців після дозволу ексудативного плевриту необхідно проведення рентген-контролю.