Енцефаліт

Енцефаліт — це запалення тканин головного мозку, найчастіша причина — інфекція або аутоімунна реакція.

Енцефаліт уражує 10–15 на 100 тис. осіб на рік. Вірус простого герпесу (ВПГ) людини є найчастішою причиною розвитку енцефаліту (Bystritsky R.J. et al., 2022).

Класифікація енцефаліту
Класифікація енцефаліту за етіологією:

інфекційний;
постінфекційний;
аутоімунний.
За локалізацією ураження енцефаліт може бути:

мозочковим;
кірковим;
підкірковим;
стовбуровим.
Аутоімунний енцефаліт (АІЕ) вважається однією з найчастіших причин неінфекційного гострого енцефаліту. АІЕ може бути спричинений пухлинами, інфекціями або може бути криптогенним. 20% усіх випадків енцефаліту в Європі є імуноопосередкованими.

Класифікація АІЕ
Анти-N-метил-D-аспартатний рецепторний енцефаліт (уражує дітей та молодих жінок);
анти-AMPAR-енцефаліт (антитіла проти α-аміно-3-гідрокси-5-метил-4-ізоксазолпропіонової кислоти — анти-AMPAR);
анти-ГАМК-АР-енцефаліт (антитіла до рецептора гамма-аміномасляної кислоти А — анти-ГАМК-АР);
анти-ГАМК-BR-енцефаліт (антитіла до рецептора гамма-аміномасляної кислоти B — анти-ГАМК-BR);
анти-LGI1 та анти-CASPR2-енцефаліт (раніше відомий як анти-VGKC-асоційований енцефаліт) — антитіла проти комплексу потенціалзалежних калієвих каналів — анти-VGKC);
анти-GAD-енцефаліт (антитіла проти декарбоксилази глутамінової кислоти — GAD);
анти-GlyR-енцефаліт (антитіла до гліцинових рецепторів — GlyR);
анти-DPPX-енцефаліт (антитіла проти дипептидилпептидазоподібного білка 6 — DPPX);
анти-mGluR1 та анти-mGluR5-енцефаліт (антитіла до метаботропного рецептора глутамату 1 — mGluR1 та метаботропного рецептора глутамату 5 — mGluR5) (Dutra L.A. et al., 2018).
Причини енцефаліту
Вірусні агенти, що викликають енцефаліт:

арбовіруси, тогавіруси та альфавіруси: вірус західного кінського енцефаліту, східного кінського енцефаліту, венесуельського кінського енцефаліту;
флавівіруси: вірус японського енцефаліту, енцефаліту Сент-Луїса, Західного Нілу, енцефаліту долини Мюррей;
буньявіруси: вірус каліфорнійського енцефаліту;
реовіруси: вірус кліщового енцефаліту колорадської лихоманки;
герпесвіруси: простий герпес 1-го та 2-го типу, вірус вітряної віспи, вірус Епштейна — Барр, цитомегаловірус, вірус герпесу людини-6;
ентеровіруси: поліовіруси, віруси Коксакі, еховіруси, ентеровіруси 70 та 71;
ортоміксовіруси: віруси грипу;
параміксовіруси: вірус кору, епідемічного паротиту, віруси парагрипу;
аденовіруси;
парвовіруси;
рабдовіруси.
Невірусні агенти, що викликають енцефаліт:

рикетсії: лихоманковий, ендемічний та епідемічний тиф, Coxiellaburnetti, ерліхіоз, висипний тиф;
бактерії: піогенний (бактеріальний) менінгіт, туберкульозний менінгіт, мікоплазмова пневмонія, сифіліс, лептоспіроз, хвороба Лайма (кліщовий енцефаліт), бруцельоз, легіонела, сальмонела черевного тифу, хвороба котячих царапин;
гриби: криптококи, гістоплазми, аспергіли, мукормікоз, кандидоз, кокцидіомікоз;
найпростіші: наегларія, акантамеба, токсоплазма гондії;
трихінельоз, ехінокок, цистицерк, шистосома (Kumar R. et al., 2020).
Симптоми енцефаліту
Клінічні прояви енцефаліту залежать від того, чи залучаються паренхіма головного мозку або мозкові оболонки, викликаючи енцефалітичний або менінгетичний синдром.

Тяжкість проявів широко варіює від лихоманки, що супроводжується головним болем, до тяжкого розладу з судомами, комою, неврологічним дефіцитом та летальним кінцем. Зазвичай початок гострий, з лихоманкою та погіршенням психічного стану. Можливі дратівливість, збудження, напади крику, сплутаність свідомості, делірій, сонливість, ступор чи кома.

Типові ознаки включають початкову стадію лихоманки, головного болю та блювання, що тривають менше тижня, за якими йдуть судоми, кома та неврологічний дефіцит з ознаками подразнення мозкових оболонок або без них.

Тяжкі випадки можуть бути пов’язані з небезпечним для життя підвищенням внутрішньочерепної напруги, децеребрацією або млявою комою. Як правило, ця стадія триває 7–10 днів, після чого настає поступове одужання з наслідками або без них.

Кліщовий енцефаліт
Інкубаційний період після укусу інфікованого кліща триває 7 днів — 1 міс.

Початок хвороби проявляється:

високою температурою тіла — до 39–40 °С;
сильним головним болем (розлитого характеру);
нудотою, блюванням;
болем у різних частинах тіла;
загальною слабкістю;
запамороченням;
шлунково-кишковим дискомфортом.
Одним із важливих симптомів є загальна слабкість. Хворі не можуть виконувати роботу, їм важко рухатися, а деякі настільки ослаблені, що не можуть повернутися до ліжка.

Надалі при кліщовому енцефаліті з’являються:

осередкова неврологічна симптоматика з переважним ураженням бульбарної групи ядер;
може відзначатися менінгеальний синдром;
геміпарези різного ступеня вираженості за екстрапірамідним типом;
вегетативні реакції;
розлади свідомості (кома, сопор), іноді ейфорія, марення, зорові галюцинації.
Анти-N-метил-D-аспартатний рецепторний енцефаліт
У близько 70% пацієнтів проявляються продромальні симптоми, такі як лихоманка, головний біль, нудота, блювання, діарея та грипоподібні симптоми, за 2 тиж до появи неврологічних проявів. Часто на ранній стадії — поведінкові скарги, психоз, марення, галюцинації та параноя, порушення пам’яті та мови. Найбільш поширеними руховими розладами є орофаціальні дискінезії, хореоатетоз та дистонія. У пацієнтів можуть розвинутися кататонія або мутизм з подальшою зміною рівня свідомості та нестабільністю вегетативної нервової системи.

Анти-AMPAR-енцефаліт
У пацієнтів з анти-AMPAR-енцефалітом відзначають судоми, порушення пам’яті та психоз. У деяких можуть розвинутися порушення сну та рухові розлади. Анти-AMPAR-енцефаліт має паранеопластичну етіологію у 64% випадків, в основному пов’язану з тимомою, тератомою яєчників та раком легені та молочної залози.

Анти-ГАМК-АР-енцефаліт
У пацієнтів розвивається швидко прогресуюча енцефалопатія з ранніми поведінковими або когнітивними змінами, що характеризуються рефрактерними судомами та багатоосередковими ураженнями. У більшості цих пацієнтів є супутні аутоімунні захворювання, такі як тиреоїдит або міастенія.

Анти-ГАМК-BR-енцефаліт
Характеризується когнітивними симптомами судом або епілептичним статусом. Інші прояви включають атаксію та опсоклонус-міоклонус. Наприклад з 20 пацієнтів з анти-ГАМК-BR у близько 50% діагностовано дрібноклітинний рак легені.

Анти-LGI1 та анти-CASPR2-енцефаліт
У пацієнтів діагностуються нейроміотонія, синдром Морвана та лімбічний енцефаліт. Інші рідкісні фенотипи включали епілепсію та болючу полінейропатію.

Генетичне порушення білка LGI1 у людей викликає аутосомно-домінантну латеральну скроневу епілепсію. Клінічно анти-LGI1-енцефаліт характеризується лімбічним енцефалітом, гіпонатріємією та судомами. У 50% пацієнтів розвиваються фаціобрахіальні дистонічні напади, які характеризуються короткими однобічними скороченнями руки (часто переходять в іпсилатеральне порушення або ногу), які коротші 3 с і відбуваються декілька разів на день.

Антитіла проти CASPR2 пов’язані з підвищеною збудливістю периферичних нервів (виникають міокімія, фасцикуляції, судоми) та енцефалітом. Інші симптоми при анти-CASPR2-енцефаліті: дисавтономія та безсоння (збудлива агрипнія).

У близько ⅓ пацієнтів розвивається синдром Морвана, комплексне захворювання, що уражує периферичну і центральну нервову систему. Характеризується дистальними руховими порушеннями верхніх кінцівок, підвищеною збудливістю периферичних нервів, дисавтономією, болем та енцефалітом. Найчастіше уражуються чоловіки, і у ⅓ з них відзначають паранеопластичні прояви, зазвичай пов’язані з тимомою, раком легені або карциномою ендометрія.

Анти-GAD-енцефаліт
Декарбоксилаза глутамінової кислоти (GAD) являє собою фермент, який каталізує перетворення глутамінової кислоти на нейротрансмітер гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК). Основні неврологічні синдроми, пов’язані з анти-GAD-антитілами, включають синдром скутості, мозочкову атаксію, епілепсію та лімбічний енцефаліт.

Синдром скутості людини — це неврологічний розлад, часто пов’язаний з антитілами до GAD. Характеризується м’язовою скутістю в результаті спільних скорочень м’язів-агоністів та м’язів-антагоністів та болючими спазмами. Ще однією класичною ознакою цього синдрому є виражені реакції переляку пацієнта.

Атаксія, пов’язана з антитілами проти GAD, зазвичай повільно прогресує та розвивається протягом місяців чи років. Також були описані аномальні рухи очей зі спонтанним ністагмом у нисхідному напрямку. У близько 7% пацієнтів з анти-GAD-антитілами виявляють скроневу епілепсію або епілептичний статус, а у 5% розвивається лімбічний енцефаліт.

Анти-GlyR-енцефаліт
Гліцинові рецептори (GlyR) являють собою хлоридні канали, які полегшують інгібуючу нейротрансмісію в головному та спинному мозку. У пацієнтів діагностується прогресуючий енцефаломієліт з ригідністю та міоклонусом.

Анти-DPPX-енцефаліт
Дипептидилпептидазоподібний білок 6 (DPPX) являє собою субодиницю калієвих каналів, що експресуються в гіпокампі, мозочку, стріатумі та міжм’язовому сплетенні. У пацієнтів з антитілами до DPPX виявляються психоневрологічні симптоми (збудження та сплутаність свідомості), міоклонус, тремор, рефлекс здригання, судоми, синдром ригідності та продромальна діарея невідомої етіології. Крім того, у них можуть бути симптоми дизавтономії, включаючи аритмії, термодисрегуляцію, підвищене потовиділення, симптоми сечовипускання та порушення сну.

Анти-mGluR1- та анти-mGluR5-енцефаліт

У всіх пацієнтів з антитілами до mGluR1 розвивається мозочкова атаксія з підгострим початком, а в деяких можуть виявляти додаткові симптоми, такі як параноя, дисгевзія, диплопія та когнітивний дефіцит. Поширеними пухлинами, асоційованими з антитілами проти mGluR1, є гематологічні злоякісні новоутворення та аденокарцинома передміхурової залози.

Пацієнти з анти-mGluR5-abs мають форму енцефаліту, яка називається «синдромом Офелії» — клінічний синдром, який включає втрату пам’яті та психоз у поєднанні з лімфомою Ходжкіна (Dutra L.A. et al., 2018).

Діагностика енцефаліту
Для діагностики енцефаліту лікар призначає:

діагностичні тести, призначені для оцінки рухової та сенсорної функції, слуху та мовлення, зору, координації та рівноваги, психічного стану та змін настрою чи поведінки;
лабораторну діагностику плазми крові та сечі;
електроенцефалографію (ЕЕГ);
комп’ютерну томографію (КТ);
магнітно-резонансну томографію (МРТ);
дослідження спинномозкової рідини (люмбальну пункцію) — діагностуються лімфоцитарний плеоцитоз, збільшена кількість білка;
полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) для виявлення вірусів;
тестування на антитіла до поверхневих рецепторів при підозрі на АІЕ у плазмі крові, спинномозковій рідині пацієнтів;
біопсію головного мозку.
Діагноз АІЕ може бути встановлений, коли дотримані всі наступні критерії:

підгострий початок (прогресування менш ніж за 3 міс), дефіцит робочої пам’яті, судоми або психічні симптоми;
двобічні МРТ-зміни головного мозку, обмежені медіальними скроневими частками;
хоча б одне з наступного: електроенцефалограма (ЕЕГ) з епілептичною або повільнохвильовою активністю скроневих часток; плеоцитоз спинномозкової рідини;
виключено альтернативні причини енцефаліту (Dutra L.A. et al., 2018).
Діагностичні критерії лімбічного енцефаліту згідно з Міжнародним консорціумом з енцефаліту (International Encephalitis Consortium):

неврологічна дисфункція у вигляді зміненого психічного статусу, що триває понад 24 год без альтернативної причини;
лихоманка ≥38 °C протягом 72 год, судоми, нові осередкові неврологічні симптоми, плеоцитоз ліквору (≥5 лейкоцитів (лейкоцитів)/мкл);
нейровізуалізація з паренхіматозними змінами головного мозку або ЕЕГ, що відповідають енцефаліту;
іноді необхідні патологічне підтвердження при біопсії головного мозку, дані про інфікування мікроорганізмом, асоційованим з енцефалітом, або лабораторні дані про аутоімунний стан, пов’язаний з енцефалітом (Kumar R. et al., 2020).
На МРТ головного мозку при анти-AMPAR-енцефаліті виражена гіперінтенсивність T2 та FLAIR, особливо в середній ділянці скроневої частки. Також можуть бути виявлені підкіркові та кіркові ураження, які іноді вказують на демієлінізацію.

Лікування енцефаліту

У пацієнтів з підозрою на інфекційний енцефаліт слід негайно виконати дослідження спинномозкової рідини та відразу після цього розпочати емпіричну терапію.

На початку терапії рекомендовано призначити ацикловір 10 мг/кг маси тіла внутрішньовенно (в/в) кожні 8 год протягом 14 днів або до виключення інфікування ВПГ, вірусом вітряної віспи. В/в терапія ацикловіром при ВПГ-енцефаліті знижує летальний кінець з 70% до близько 10–20% (Ellul M. et al., 2018).

Для лікування АІЕ застосовують різні підходи, включаючи застосування кортикостероїдів, в/в введення імуноглобуліну, плазмаферез, ритуксимаб та циклофосфамід.

Згідно з результатами дослідження, рання імунотерапія покращує результат, тому лікування АІЕ не слід відкладати. Пацієнтам необхідно призначити або метилпреднізолон 1 г в/в протягом 3–5 днів та в/в імуноглобулін (0,4 г/кг маси тіла на добу протягом 5 днів), або метилпреднізолон і плазмаферез.

Якщо виявлена асоційована пухлина, для поліпшення стану важливим є онкологічне лікування (хіміотерапія або резекція пухлини).

Пацієнти з аутоімунним енцефалітом, у яких не настало поліпшення через 10–14 днів, повинні отримувати терапію другої лінії, таку як ритуксимаб або циклофосфамід, або обидва препарати. Лікарі зазвичай призначають ритуксимаб (375 мг/м2) щотижня протягом 4 тиж і циклофосфамід (750 мг/м2) протягом 6 міс для пацієнтів віком від 16 років. Пацієнти віком до 16 років повинні отримувати тільки ритуксимаб (Dutra L.A. et al., 2018).

Профілактика енцефаліту
Профілактика енцефаліту:

уникати обміну їжею, посудом, склянками та іншими предметами з кимось, хто потенційно може зазнавати впливу або заразитися інфекцією;
часто мити руки з милом та обполіскувати під проточною водою;
щоб знизити ризик бути укушеним зараженим комаром або іншим членистоногим, важливо обмежити прогулянки на свіжому повітрі в нічний час, носити одяг з довгими рукавами на відкритому повітрі, використовувати репеленти від комах, які є найбільш ефективними для цього конкретного регіону країни.
Прогноз енцефаліту
Прогноз для пацієнтів з енцефалітом залежить від конкретного залученого інфекційного агента, тяжкості захворювання та того, як швидко проводиться лікування. У більшості випадків хворі з легким перебігом енцефаліту можуть повністю одужати, хоча цей процес може бути повільним.

У більш серйозних випадках захворювання може викликати втрату слуху та/або мовлення, сліпоту, незворотне пошкодження головного мозку та нервів, поведінкові зміни, когнітивні порушення, відсутність м’язового контролю, судоми та втрату пам’яті. Цим пацієнтам може бути необхідне тривале лікування, а надалі підтримувальна терапія.