Еозинофільний езофагіт

Еозинофільний езофагіт є хронічним запальним захворюванням стравоходу, в якому основну роль відіграють імунні процеси. Пацієнти із цим захворюванням стикаються з різними симптомами, пов′язаними з порушенням функцій стравоходу, такими як труднощі при ковтанні або відчуття, що щось застрягло.

Однак особливістю еозинофільного езофагіту є високий рівень еозинофілів у стінці стравоходу, що можна зафіксувати при гістологічному дослідженні. Це вказує на запальний процес, який часто супроводжує інші атопічні захворювання, такі як бронхіальна астма, алергічний риніт і атопічний дерматит.

Тривалий час вважалося, що хронічне запалення у стравоході розвивається через взаємодію між імунною системою та різними антигенами — як харчовими, так й інгаляційними. Пошкодження епітеліального бар′єру стравоходу в цьому контексті сприймалося як каталізатор, що запускає тривалий запальний процес, який може призвести до фіброзу та дисфункції стравоходу.

Однак результати нових досліджень усе частіше вказують на важливе значення соляної кислоти, яка може пошкодити стравохід і стати додатковим фактором, що посилює запалення. Так, на сьогодні розуміння еозинофільного езофагіту стає все більш складним і багатогранним, включаючи як генетичні, так і аспекти навколишнього середовища, а також індивідуальні особливості імунологічної реактивності кожного пацієнта.

Клінічна картина

Симптоми еозинофільного езофагіту дуже різноманітні та залежать від віку пацієнта. У немовлят та дітей молодшого віку найбільш типовими проявами є проблеми з харчуванням, зокрема відмова від їжі та затримка у фізичному розвитку. З часом вираженість симптомів збільшується: у підлітків та дорослих основними скаргами часто стають труднощі при ковтанні та випадки, коли шматки їжі застряють у стравоході.

Пацієнти з еозинофільним езофагітом часто стикаються з необхідністю адаптувати свій раціон, уникаючи продуктів, які можуть спричинити дискомфорт при ковтанні. Найчастіше вони розробляють стратегії для полегшення процесу харчування, такі як ретельне пережовування або запивання їжі великим обсягом води.

Крім того, не рідкісні й інші симптоми, наприклад, біль у ділянці грудини та ознаки шлунково-стравохідного рефлюксу. Особливістю захворювання є те, що його симптоми можуть перетинатися із проявами інших захворювань травної системи, що ускладнює діагностику та вибір стратегії лікування.

Отже при унікальній клінічній картині еозинофільного езофагіту потрібен індивідуалізований підхід, зокрема як діагностичні заходи, так і лікування, що робить цей діагноз особливо складним для медичних фахівців.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Еозинофільний езофагіт — захворювання, діагностика якого потребує комплексного підходу. Існує декілька ключових методів дослідження, результати якого допомагають у точній діагностиці та визначенні стратегії лікування.

1. Лабораторні параметри: загальний рівень IgE в плазмі крові, а також рівні специфічних IgE для різних алергенів можуть свідчити про характер імунної реакції. Незначну еозинофілію в периферичній крові виявляють у відносно невеликого відсотка хворих (5–50%), але це може бути важливим індикатором.
2. Шкірні тести: їх ефективність обмежена, тому що вони не завжди можуть виявити всю гамму харчових алергенів, які можуть спровокувати запальні процеси стравоходу. До того ж дієта, заснована на результаті цих тестів, не завжди дає позитивний ефект.
3. Ендоскопічна оцінка: цей метод може виявити різні структурні зміни в стравоході, зокрема кругові складки та трахеалізацію стравоходу. Можуть бути зафіксовані: відсутність судинного малюнка, гіперемія та набряк слизової оболонки, наліт білого кольору; стеноз — при занедбаній формі захворювання. Важливо пам′ятати, що навіть за нормального зовнішнього вигляду слизової оболонки, у 10% хворих можна діагностувати еозинофільний езофагіт.
4. Гістологічний аналіз: вивчення біоптатів (6 і більше), взятих із різних зон стравоходу, особливо з ділянок із видимими змінами. Наявність еозинофілів у різних шарах стінки стравоходу, а також інші патологічні зміни, такі як мікроабсцеси, розширення міжклітинних просторів, зміни в базальній мембрані, фіброз, зумовлюють підтвердження діагнозу.

У сукупності ці методи дослідження дозволяють не тільки точно діагностувати це захворювання, але й підібрати найбільш ефективну терапію для кожного конкретного випадку.

Діагностичні критерії

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN та EUREOS за 2017 р., гістологічне дослідження є фундаментальним етапом у діагностиці захворювань стравоходу, зокрема еозинофільного езофагіту. Основний критерій діагностики у цьому контексті — наявність не менше 15 еозинофілів на поверхні площею близько 0,3 мм² при великому збільшенні у полі зору мікроскопа.

Цей критерій вважається ключовим та обов′язковим для підтвердження діагнозу. Однак це не означає, що інші гістопатологічні ознаки не мають значення. Навпаки, вони відіграють допоміжну, але важливу роль в оцінці загальної картини захворювання.

Серед додаткових гістопатологічних показників може бути облік скупчень еозинофілів (мікроабсцеси), аномалії у структурі базальної мембрани та інші ознаки хронічного запалення. Ці параметри можуть дати додаткову інформацію про стадію захворювання, його характер і можливості лікування.

Диференційна діагностика

Крім відомих причин еозинофілії стравоходу, таких як еозинофільний езофагіт та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), існує низка інших станів та захворювань, які можуть викликати подібні симптоми. Важливо розуміти цей нюанс для точної діагностики та ефективного лікування.

1. Еозинофільний гастроентероколіт: це рідкісне запальне захворювання шлунково-кишкового тракту, яке також може характеризуватись еозинофілією в тканинах стравоходу.
2. Хвороба Крона: хронічне запальне захворювання кишечнику, проте при його перебігу в будь-якому місці травного тракту можуть утворитися гранульоми.
3. Гіпереозинофільний синдром: системне захворювання, яке може впливати на різні органи, зокрема стравохід.
4. Целіакія (непереносимість глютена): рідкісне генетичне захворювання, що проявляється різними симптомами, зокрема з боку шлунково-кишкового тракту, може імітувати симптоми еозинофільного езофагіту.
5. Ахалазія: порушення моторики стравоходу, в окремих випадках може викликати еозинофілію.
6. Захворювання сполучної тканини та васкуліти: такі як системний червоний вовчак або склеродермія, можуть впливати на стан стравоходу.
7. Медикаментозна гіперчутливість: реакція на лікарські засоби також може проявлятися у вигляді еозинофілії у стравоході.
8. Грибкові та бактеріальні інфекції: певні інфекції можуть призвести до змін у стравоході, зокрема еозинофілії.
9. Хвороба «трансплантат проти господаря»: часто фіксується після трансплантації органів та може впливати на стравохід.
10. Пемфігус: рідкісне шкірне захворювання, може також впливати на слизову оболонку стравоходу.

Комплексний підхід до діагностики, зокрема виключення вищезгаданих станів, є ключовим для успішного лікування.

Лікування

Важливим етапом у лікуванні захворювань, пов′язаних зі стравоходом, таких як еозинофільний езофагіт, є призначення інгібіторів протонної помпи (ІПП), елімінаційної дієти або глюкокортикоїдів (ГК) місцевої дії. Після 6–12 тиж лікування рекомендовано проведення повторної ендоскопії та гістологічного аналізу біоптатів для оцінки ефективності терапії.

Як правило, за допомогою повторної ендоскопії з гістологічними дослідженнями вдається визначити, наскільки успішно вдається контролювати запалення та інші патологічні зміни в стравоході. Ця інформація не тільки допомагає в оцінці поточної ефективності лікування, але й може вказувати на необхідність його корекції або зміни підходу.

Якщо, наприклад, пацієнт перебуває на елімінаційній дієті, але не спостерігається зменшення симптомів, лікар може рекомендувати додати або замінити лікарські засоби. У разі неефективності ІПП або місцевих ГК може знадобитися перегляд дози препаратів або їх заміна або заміна лікарської форми препарату.

Короткостроковий та довгостроковий моніторинг стану пацієнта за допомогою ендоскопії та гістологічного дослідження є ключовим для індивідуалізації підходу до лікування та оптимізації його результатів.

Дієтотерапія

Елімінаційні дієти

У медичній практиці існує кілька підходів до елімінаційних дієт для лікування харчової алергії або запальних захворювань стравоходу. Вони можуть бути різноманітними та індивідуально підходящими для кожного пацієнта.

1. Емпірична гіпоалергенна дієта: цей підхід передбачає виключення з раціону шести основних джерел харчових алергенів, таких як молоко, яйця, риба/молюски, горіхи/арахіс, соя та пшениця. У деяких випадках допускається застосування менш суворих варіантів версій цієї дієти, що виключають лише чотири або навіть два основні алергени.
2. Таргетна елімінаційна дієта: тут дієта формується індивідуально, виходячи з медичного анамнезу та результатів алергологічних тестів. Цей підхід часто виявляється менш ефективним, оскільки не завжди враховує повний спектр можливих алергенів.
3. Елементна дієта: цей варіант має на увазі використання спеціалізованих продуктів промислового виробництва, які повністю позбавлені алергенів. Елементна дієта добре збалансована, але може задовольняти смакові переваги пацієнта. У разі успішного застосування цієї дієти та досягнення ремісії, продукти поступово починають додавати назад до раціону. Рекомендовано лише тоді, коли інші дієти неефективні.

Для дорослих пацієнтів часто необхідний комбінований підхід, що включає не тільки дієтичні обмеження, але і фармакотерапію. Отже, вибір оптимального лікування завжди залежить від конкретної клінічної картини і може бути потрібна періодична корекція.

Фармакологічне лікування

1. У лікуванні деяких захворювань стравоходу, зокрема еозинофільного езофагіту, застосування ІПП може бути ефективним. Особливо часто призначають омепразол (або інший ІПП), який зазвичай застосовують у дозі 20–40 мг 2 р/добу протягом 8 тиж. Згідно з результатами терапії, такий режим дозування сприяє клінічній ремісії у близько 60% пацієнтів та гістологічній (менше 15 еозинофілів у полі зору мікроскопа) — у 50% хворих.

Якщо пацієнт успішно відповів на первинне лікування, підтримуюча терапія ІПП може бути подовжена протягом року або навіть триваліший період. Згідно з результатами статистики такий підхід допомагає підтримувати стан ремісії у 75% пацієнтів, які спочатку добре відповіли на лікування.

Проте рецидиви все ж таки можливі: у цих випадках іноді рекомендується підвищення дози ІПП для посилення ефекту лікування. Однак така корекція повинна проводитися строго під медичним контролем і лише після додаткових діагностичних процедур.

2. У лікуванні еозинофільного езофагіту ГК місцевої дії часто є варіантом фармакотерапії, хоча вони не розроблені спеціально для цієї мети. Серед застосовуваних препаратів можна виділити будесонід та флютиказон.

Будесонід зазвичай застосовується в дозах 2–4 мг/добу, дозу ділять на кілька прийомів. Щоб покращити його адгезію до слизової стравоходу, суспензію для небулізації змішують із сукралозою.

Флютиказон, зі свого боку, застосовують у дозах 880–1760 мкг 2 р/добу за допомогою інгалятора під тиском.

Дуже важливо, щоб пацієнт був поінформований про те, як правильно приймати препарат. Інструкції повинні включати рекомендацію затримувати дихання при введенні препарату в рот і його проковтуванні. Це мінімізує ризик потрапляння препарату до легень.

Після прийому препарату рекомендовано утримуватися від їжі та напоїв протягом 30–60 хв, щоб максимізувати його ефективність та зменшити ймовірність розвитку побічних ефектів, таких як кандидоз стравоходу.

Усі ці заходи вимагають суворого дотримання та постійного медичного контролю для оптимізації ефективності лікування та мінімізації побічних ефектів. Не рекомендовано призначати системні ГК.

Ендоскопічне лікування

У випадках, коли еозинофільний езофагіт призводить до звуження стравоходу та порушує процес ковтання, а стандартні методи лікування не дають очікуваного ефекту, лікарі можуть рекомендувати ендоскопічну дилатацію стравоходу. За допомогою цієї процедури розширюють вузьку ділянку стравоходу, що суттєво поліпшує якість життя пацієнта, полегшуючи процес травлення. Однак цей метод застосовується лише у випадках, коли інші підходи виявилися неефективними, і його слід ретельно обговорити з пацієнтом, зокрема оцінку потенційних ризиків та побічних ефектів.

Прогноз

Еозинофільний езофагіт є хронічним захворюванням, і навіть якщо симптоми тимчасово зникають, багато пацієнтів продовжують відчувати менш інтенсивні прояви захворювання. Саме тому важливо усвідомити, що припинення лікування може легко призвести до збільшення вираженості симптомів. У зв′язку з відсутністю суворих клінічних рекомендацій щодо алгоритму дій, підтримуюча терапія є необхідним етапом управління захворюванням на тривалій основі.

Вона може включати індивідуальний підхід до застосування лікарських засобів, а також постійний медичний контроль для передчасного виявлення та запобігання можливим рецидивам. Це особливо актуально, оскільки немає універсальних рекомендацій щодо лікування, і лікарі повинні регулярно адаптувати підходи до терапії на основі динаміки захворювання у кожного конкретного пацієнта.