Гематома носової перегородки

Гематома носової перегородки – це локальне скупчення крові між хрящем та кістковими структурами або слизовою оболонкою, спричинене пошкодженням судин. Основні клінічні ознаки – погіршення носового дихання, втрата нюху, відчуття флюктуючого утворення в одній або двох ніздрях. При діагностиці враховуються анамнестичні відомості, скарги пацієнта, результати передньої риноскопії та діагностичної пункції. Лікування зводиться до випорожнення гематоми аспіраційним або хірургічним шляхом, призначення профілактичної антибіотикотерапії.

У 85-90% випадків гематома перегородки носа виникає внаслідок травми. Лише у 5-8% спостережень крововилив має ятрогенне походження – є ускладненням хірургічного втручання. Гематоми супроводжують близько 11-17% випадків переломів кісток носа та 3-5% всіх пошкоджень носа та приносових пазух. Статистично частіше гематоми зустрічаються в осіб віком від 30 до 60 років. Ця нозологія найпоширеніша серед представників чоловічої статі у зв’язку з великою кількістю черепно-лицьових травм. Лікування проводиться спільними зусиллями фахівців у галузі отоларингології та травматології.

Головний етіологічний фактор – ушкодження артерій надхрящниці. Найчастіше такі ушкодження обумовлені закритою травмою, забиттям зовнішнього носа, переломом кісток. Рідше гематома перегородки носа виникає після хірургічних втручань – ринопластики та септопластики. Також виділяють сприятливі чинники, і натомість яких гематома виникає після мінімальних ушкоджень. До таких відносяться:

• Високий артеріальний тиск. Артеріальна гіпертензія, гіпертонічна хвороба та інші фактори, що підвищують кров’яний тиск, сприяють вираженій кровотечі та утворенню гематоми при будь-яких пошкодженнях артерій носової перегородки.
• Порушення згортання крові. Гемофілія, гемобластози, ДВС-синдром, хвороба Віллебранда та антикоагулянти погіршують згортання крові, що проявляється схильністю до спонтанних кровотеч та виражених крововтрат при мінімальних ушкодженнях.
• ГРВІ, риніти. Інфекційні та запальні захворювання носової порожнини підвищують проникність та ламкість регіональних судин, що проявляється порушенням їхньої цілісності при мінімальному впливі.
• Гіповітаміноз. Нестача вітамінів Р і С призводить до стоншення, зниження еластичності судин перегородки носа. Це супроводжується їхньою підвищеною ламкістю, схильністю до утворення гематом.

Основний механізм розвитку гематоми – порушення цілісності кровоносних судин внутрішньої платівки перихондрію носової перегородки. Внаслідок цього кров накопичується у просторі між надхрящницею та хрящем. Рідше скупчення крові може спостерігатися між перихондрієм або кісткою та слизовою оболонкою. Анатомо-фізіологічні особливості цієї галузі зумовлюють невеликий обсяг гематом цієї локалізації. Проте вони сприяють швидкому розвитку запальних змін, вторинної альтерації навколишніх тканин та зниження місцевого імунітету. Це перешкоджає самостійному розсмоктування кров’яних мас, а надалі призводить до їх інфікування та переходу гематоми в абсцес.

Найчастіше первинні ознаки крововиливу маскуються під вже присутніми симптомами травми лицьової області – хворобливістю, почуттям тяжкості та набряклістю в ділянці носа та прилеглих ділянках, головним болем. Частина пацієнтів відзначає поступово наростаючу освіту всередині носа, яка починає формуватися відразу після травми або через кілька годин. Дещо пізніше виникає погіршення дихання, «закладеність» носа і втрата нюху.

Часто при піднятті кінчика носа можна побачити припухлість округлої форми блідо-рожевого або яскраво-червоного кольору. При дотику до неї визначається симптом флюктуації, що характеризується відчуттям переливання. Біль та дискомфорт проявляються незначно або зовсім відсутні. При односторонній локалізації та невеликому обсязі гематоми носове дихання може залишатися на задовільному рівні. Найчастіше подібна слабко виражена клінічна картина стає причиною запізнілого звернення до отоларинголога і призводить до бактеріальних ускладнень.

Вчасно випорожнена порожнина гематоми вже через 3-6 днів піддається інфікуванню. Це призводить до нагноєння кров’яних мас і виникнення абсцесу носової перегородки, який проявляється лихоманкою і різким посиленням больових відчуттів в галузі освіти. На тлі відсутності раціонального лікування відбувається деформація спинки носа внаслідок гнійного розплавлення та перфорації чотирикутного хряща. У занедбаних випадках розвиваються септичні ураження очниці та оболонок головного мозку – флегмона орбіти, менінгіт, енцефаліт та інші.

Діагностика гематоми перегородки носа включає збір анамнестичних відомостей і скарг, об’єктивний огляд. Найчастіше цих даних достатньо для підтвердження діагнозу. Інструментальні методи дослідження (рентгенографія кісток носа, КТ лицьового черепа та інші) застосовуються при підозрі на пошкодження кісткових структур та для диференціації з іншими патологіями. З метою встановлення остаточного діагнозу проводяться:

• Збір анамнезу. У переважній більшості випадків розвитку гематоми передують закриті травми носа. Окремо отоларингологом з’ясовується наявність сприятливих факторів – гіпертонічної хвороби, коагулопатії та ін.
• Передня риноскопія. При візуальному огляді в одному або відразу двох носових ходах на тлі загального потовщення перегородки носа визначається утворення округлої або овальної форми, яке частково або повністю перекриває вхід до носової порожнини. При дотику до утворення зондом виявляється симптом флюктуації.
• Діагностична пункція. Одержання крові або її згустків при аспірації вмісту з освіти є прямою ознакою гематоми носової перегородки.

Диференціальна діагностика проводиться з абсцесом перегородки носа пухлинами даної локалізації. Для абсцесу характерно підвищення температури тіла, інтоксикаційний синдром, виражена локальна болючість, одержання гнійних мас при діагностичній пункції. Ознаками пухлин є відсутність попередніх травм, повільне зростання освіти, дихання, що поступово погіршується через ніс, відсутність флюктуації.

Терапевтична тактика залежить від особливостей перебігу захворювання. Мета лікування – евакуація кров’яних мас, досягнення регресу локальних запальних змін та профілактика вторинних бактеріальних ускладнень. Лікувальні заходи включають:

• Аспірацію крові. Порожнина гематоми пунктується, після чого проводиться аспірація крові за допомогою шприца. Для запобігання повторному скупченню крові слизова оболонка та перихондрій притискаються до чотирикутного хряща шляхом виконання передньої тампонади носа.
• Дренування гематоми. Хірургічне відкриття порожнини гематоми використовується при неефективності пункції. Операція проводиться під регіональним знеболенням чи наркозом. Для видалення кров’яних згустків виконується розріз слизової оболонки над гематомою. Після евакуації вмісту утворену порожнину встановлюється дренаж. Завершується операція передньою тампонадою.
• Антибіотикотерапія. Застосовується лише за хірургічної тактики лікування. Препаратами вибору є антибактеріальні засоби групи цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління та захищені амінопеніциліни. Найчастіше вони призначаються коротким курсом тривалістю до 7 днів.

Прогноз при гематомі носової перегородки, як правило, сприятливий. При ранній евакуації крові вдається уникнути ускладнень. У середньому термін госпіталізації за відсутності ознак інфікування становить 7 днів. Первинна профілактика зводиться до запобігання травматичних ушкоджень носа, раннього та повноцінного лікування захворювань носової порожнини. Вторинні превентивні заходи спрямовані на корекцію порушень системи згортання крові, імунодефіциту, авітамінозу та інших факторів, що сприяють у пацієнтів з групи ризику.