Гемобілія

Гемобілія – Це витікання крові в кишечник через жовчні протоки. Патологія розвивається при травмах та інвазивних маніпуляціях на печінці, злоякісних новоутвореннях, паразитозах та інших хворобах гепатобіліарної системи. Гемобілія проявляється чорним дьогтеподібним калом, жовтяницею, колікою у правому підребер’ї. Для діагностики кровотечі використовують результати ЕФГДЗ, УЗД ОБП, селективної ангіографії та лабораторних досліджень крові. Лікування проводиться хірургічним способом: показано селективну емболізацію уражених судин, відкриту операцію для перев’язки або коагуляції судин, декомпресію жовчних шляхів, резекцію печінки.

Патологічний стан детально описано 1948 р. шведським хірургом П. Сандблумом. У перші роки після появи терміна «гемобілія» діагностовано лише кілька десятків випадків, але з розвитком інструментальної діагностики частота виявлення патології зросла. Незважаючи на відносно рідкісну зустрічальність, гемобілія представляє серйозну проблему в практичній гепатології та абдомінальній хірургії. Це зумовлено труднощами при виявленні джерела кровотечі, складною технікою операції, ризиком життєзагрозних ускладнень при потужній крововтраті.

Кровотеча з жовчних шляхів може мати посттравматичну, ятрогенну етіологію, розвиватися як ускладнення паразитарних, запальних, онкологічних захворювань печінки та органів жовчовиведення.

• Травми живота. Найчастіше патологія виникає внаслідок внутрішньопечінкових гематом, які утворюються при розриві печінки. Частота гемобілії у такій клінічній ситуації становить, за різними даними, від 0,18 до 3%. Кровотеча через жовчні протоки виникає як первинне ускладнення травми або внаслідок неповного ушивання розривів паренхіми.
• Інструментальні маніпуляції. Патологія зустрічається у 1,6% пацієнтів, яким проведено черезшкірне через печінкове дренування жовчних проток, оскільки процедура супроводжується травматизацією паренхіми печінки. Гемобілія ускладнює внутрішньопечінкове портосистемне шунтування, яке виконується для підготовки до трансплантації органу.
• Захворювання гепатобіліарної зони. У поодиноких випадках кровотеча виникає при аскаридозі, який супроводжується значним пошкодженням паренхіми та кровоносних судин. Також симптомокомплекс розвивається при ускладнених формах холециститу та холангіту, аневризмі печінкової артерії.
• Ускладнення онкопатології. Патологічний стан зустрічається у пацієнтів із внутрішньопечінковими метастазами та гепатоцелюлярним раком. Кровотечі спостерігаються у 3-4% хворих, найчастіше пов’язані з проведенням черезшкірних ін’єкцій етанолу зменшення розмірів новоутворення. Зрідка гемобілія обумовлена ​​пухлинами жовчних шляхів, що розпадаються.

Виділення крові через біліарну систему можливе при утворенні артеріобіліарної або портобіліарної фістули – патологічного сполучення між жовчовивідними протоками та судинами. З урахуванням причини патології формування фістули займає від кількох годин до 2-4 тижнів, що пояснює час маніфестації хвороби. Симптоматика обумовлена ​​як наявністю кровотечі та крововтрати, так і порушеннями ентерогепатичної циркуляції жовчних кислот.

Клінічна картина представлена ​​тріадою Гроува: інтенсивний біль у правому підребер’ї, ознаки гастродуоденальної кровотечі, жовтяничність шкіри та слизових оболонок. Кровотеча проявляється у вигляді чорного дьогтеподібного випорожнення (мелени), що вказує на джерело геморагії у верхніх відділах кишечника. Для зміни кольору та консистенції калових мас необхідно виділення не менше 100-200 мл крові, тому незначна гемобілія може залишитися непоміченою.

Другий характерний симптом – колікоподібні болі, які виникають при заповненні кров’ю жовчного міхура та жовчовивідних проток. Висока інтенсивність больового синдрому обумовлена ​​жовчною гіпертензією. Жовтяниця виникає пізніше внаслідок гіпербілірубінемії. Симптом пов’язаний з порушеннями відтоку жовчі, оскільки жовчовивідні ходи закупорюються згустками крові.

Загальний стан пацієнта залежить від тривалості та інтенсивності кровотечі. При масивній гемобілії спостерігається блідість шкіри та слизових, задишка, прискорене серцебиття. Пацієнти відчувають запаморочення, потемніння у власних очах, сильну слабкість. За відсутності допомоги стан ускладнюється порушеннями свідомості. Помірна гемобілія має локальні прояви з боку ШКТ, при мінімальному обсязі крові, що виділяється, протікає безсимптомно.

Залежно від характеру та тяжкості травми, стан супроводжується гемотораксом, гемоперитонеумом. Найбільш небезпечний наслідок гемобілії – важка крововтрата, яка спричиняє шок та поліорганну недостатність, може стати причиною смерті у перші години від маніфестації захворювання. Якщо виділення крові продовжується тривалий час у помірних кількостях, у пацієнта виникає залізодефіцитна анемія.

Ознаки кровотечі із шлунково-кишкового тракту та сильний біль у животі – показання для невідкладної консультації хірурга. Первинний прийом починається зі збору анамнезу, причому особливу увагу приділяють нещодавно отриманим травмам, проведеним діагностичним та лікувальним маніпуляціям. Далі виконують фізикальний огляд, перевіряють міхурові та перитонеальні симптоми. Для діагностики гемобілії потрібне комплексне обстеження, що включає такі методи:

• УЗД органів черевної порожнини. Ультразвукове дослідження використовується як базовий метод, щоб оцінити стан печінки та жовчного міхура, визначити патології шлунка та кишечника, які також викликають геморагії та мелену. За допомогою УЗД виявляють вільну рідину в черевній порожнині, що вказує на ускладнений перебіг захворювання.
• ЕФГДС. Ендоскопічна візуалізація верхніх відділів шлунково-кишкового тракту призначається всім пацієнтам з ознаками гастродуоденальної геморагії. Дослідження необхідно підтвердити або виключити виразку, пухлини, патології судин та інші гастродуоденальні причини кровотечі.
• Селективна ангіографія. Рентгенологічне дослідження судин з контрастуванням знадобиться для виявлення ангіобіліарних фістул і точного визначення рівня ураження. За його показаннями доповнюють лікувальними маніпуляціями: емболізацією сегментарної судини для зупинки кровотечі.
• Діагностична лапаротомія. У складних випадках результати інструментальної діагностики не дозволяють поставити діагноз і виявити джерело кровотечі. Тому вдаються до оперативної ревізії черевної порожнини та огляду всіх органів, щоб візуально визначити причину геморагії та усунути її за одне втручання.
• Лабораторна діагностика. Базове обстеження включає гемограму для оцінки рівня анемії та ступеня крововтрати, біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів та білірубіну, тестування здатності згортання крові. При підозрі на гемобілію та відсутності змін випорожнення проводиться реакція на приховану кров у калі.

Диференційна діагностика

Зміни випорожнень при гемобілії необхідно відрізняти від поширених причин гастродуоденальної геморагії: виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, варикозного розширення вен у зоні езофаго-гастрального переходу, ангіом та інших пухлин шлунка. Також слід виключити синдром Меллорі-Вейса, артеріовенозні мальформації, хворобу Крона. Інтенсивні болі за відсутності мелени потребують диференціальної діагностики з калькульозним холециститом.

Хірургічне лікування

Лікарська допомога спрямована на максимально швидку ліквідацію джерела кровотечі та відновлення нормальної циркуляції крові у гепатобіліарній зоні. По можливості обмежуються малоінвазивними маніпуляціями – селективною емболізацією пошкодженої судини, щоб зупинити прогрес гемобілії. При неможливості емболізації проводиться хірургічне втручання:

• Коагуляція судин. У сучасній хірургії використовують електрокоагуляцію та низькочастотні лазери, щоб провести процедуру з мінімальною травматизацією тканин та гарним клінічним результатом.
• Перев’язка судин. При неможливості виконання коагуляції показано прошивання пошкоджених судин для зупинки кровотечі.
• Зашивання печінки. Більш складне втручання потрібне при внутрішньопечінкових гематомах та розривах паренхіми, щоб припинити геморагію, створити умови для регенерації тканин.
• резекція печінки. Радикальна операція призначається при розмозженні паренхіми, наявності пухлини або великої паразитарної кісти, коли пошкоджена ділянка печінки визнана нежиттєздатною.

Консервативна терапія

Фармакотерапія використовується як доповнення до хірургічного втручання. При масивній кровотечі необхідно заповнити об’єм циркулюючої крові та відновити водно-електролітний баланс. Для цього призначають переливання колоїдів та кристалоїдів, плазми, клітинних компонентів крові. За показаннями призначається гемостатична терапія. У післяопераційному періоді проводиться профілактична антибіотикотерапія, раціональне знеболення.

Незначні гемобілії мають сприятливий результат. При масивних геморагіях, що супроводжуються іншими травмами або захворюваннями шлунково-кишкового тракту, прогноз несприятливий, летальний кінець спостерігається в 20-40% випадків. Для профілактики патології необхідно обмежити проведення інвазивних маніпуляцій, суворо дотримуватись протоколів надшкірного дренування, виконувати розширену діагностику травм печінки, щоб виключити глибоко розташовані гематоми.