Гемопневмоторакс

Гемопневмоторакс – це одночасна наявність у плевральній порожнині геморагічного випоту та вільного газу. Гемопневмоторакс проявляється як ознаками кровотечі (блідістю шкірних покривів, тахікардією, зниженням АТ), так і симптомами дихальної недостатності (поверхневим прискореним диханням, ціанозом, болем у грудній клітці та ін.). З метою виявлення гемопневмотораксу проводиться рентгенографія легень та плевральна пункція. Лікування може бути як умовно-консервативним (дренування плевральної порожнини), так і активним, хірургічним (торакоскопія або торакотомія з ліквідацією гемопневмотораксу).

Гемопневмоторакс – патологічний стан, що розвивається при попаданні крові та повітря в плевральну порожнину внаслідок пошкодження судин, легеневої тканини або бронхів. Гемопневмоторакс найчастіше зустрічається у чоловіків, зазвичай молодого та середнього віку. За етіологією гемопневмоторакс ділиться на спонтанний (зустрічається вкрай рідко), травматичний та ятрогенний. У свою чергу травматичний гемопневмоторакс може бути з наявністю або відсутністю відкритої рани в грудну порожнину. Так само, як ізольований гемоторакс і пневмоторакс, цей стан у хірургічній пульмонології відноситься до ургентних і потребує екстреного медичного реагування.

Виробничі причини різняться залежно від умов, у яких розвинувся гемопневмоторакс. Так, спонтанний гемопневмоторакс зазвичай є наслідком розриву субплеврально розташованих повітряних кіст при бульозній хворобі легень. Крім цього, може виявлятися розрив плевральних зрощень або легеневих артеріол.

В основі травматичного гемопневмотораксу лежить проникаюча або тупа травма грудної клітки, отримана при дорожньо-транспортних пригодах, падінні з висоти, колото-різаних та вогнепальних пораненнях, побиття, здавленні грудної клітки тощо. Такі ушкодження часто супроводжуються переломом ребер, ключиці , забиттям або розривом легені, а також пораненням міжреберних, внутрішніх грудних та інших судин. Ятрогенний гемопневмоторакс виникає з вини медичного персоналу, наприклад, у разі порушення техніки виконання катетеризації центральних вен, біопсії плеври, торакоцентезу, дренування плевральної порожнини.

За обсягом виділяють малий (скупчення крові та повітря в плевральних синусах), середній (рівень крові та газу доходить до кута лопатки), великий (рівень крові та газу доходить до середини лопатки) та тотальний гемопневмоторакс. Клінічні прояви гемопневмотораксу багато в чому визначаються кількістю геморагічного ексудату та газу у плевральній порожнині.

Мінімальний гемопневмоторакс не супроводжується значними дихальними і гемодинамическими порушеннями та активними скаргами. При масивнішому патологічному процесі виникають болі в грудній клітці, дихання стає утрудненим, частим і поверхневим, шкірні покриви – блідими. Відзначається зниження артеріального тиску, часті пульси слабкого наповнення. При раптовій кровотечі розвивається гіповолемічний шок, що супроводжується слабкістю, запамороченням, порушенням свідомості.

Гемопневмоторакс, спричинений порушенням цілісності легеневої паренхіми, супроводжується кровохарканням, підшкірною емфіземою, задишкою, ціанозом. У важких випадках може розвинутись плевропульмональний шок. Різке зміщення серця та великих судин призводить до порушення гемодинаміки та розвитку серцево-судинної недостатності; повний колапс легені – до дихальної недостатності та асфіксії.

При гемопневмоторакс з наявністю відкритої рани в грудну порожнину виникає синдром кардіопульмональних розладів, що характеризується парадоксальним диханням, «флотуванням» середостіння, гіпоксемією, підвищенням тиску в малому колі кровообігу. У цьому випадку виражені задишка, тахікардія, артеріальна гіпотонія, біль у грудях посилюється при кожному вдиху. При тривалому існуванні гемопневмотораксу створюються умови для інфікування плеврального вмісту та розвитку емпієми плеври.

Характерна клінічна симптоматика у поєднанні з фізикальними даними та вказівкою в анамнезі на нещодавню травму грудної клітки або внутрішньоплевральне втручання дозволяють торакальному хірургу або травматологу запідозрити гемопневмоторакс вже при первинному огляді пацієнта. Уражена сторона відстає (чи не бере участі) в акті дихання; над ділянкою ураження везикулярне дихання не прослуховується, при перкусії визначається тупий звук.

Найбільш цінними діагностичними інструментами на етапі первинного виявлення гемопневмотораксу служать променеві методи візуалізації (рентгенографія та рентгеноскопія легень). Для визначення характеру рідини інформативно УЗД плевральної порожнини. Ці методи дозволяють не тільки виявити наявність повітря та рідини у плевральній порожнині, але й оцінити їх обсяг. Остаточним підтвердженням рентгенологічних даних є отримання геморагічного ексудату та повітря при діагностичному торакоцентезі.

Перша допомога може полягати в ПХО рани, подачі зволоженого кисню, при необхідності – накладення пов’язки, що герметизує, введенні знеболювальних, і серцево-судинних засобів. Сучасна тактика щодо гемопневмотораксу передбачає швидке видалення крові та газу з порожнини плеври та досягнення розправлення легені. З цією метою вдаються до проведення дренування плевральної порожнини з активною аспірацією вмісту через дренаж за допомогою електровідсмоктування. Для розчинення кров’яних згустків та фібрину в порожнину плеври можуть вводитись ферментні препарати.

Показанням до торакотомії є поранення легені, гемоторакс, що згорнувся, триває внутрішньоплевральна кровотеча, неефективність умовно-консервативної тактики. Перев’язка або коагуляція судини, що кровоточить, може бути проведена в ході торакоскопії або плевроскопії. Усунення гемопневмотораксу та розправлення легені в перші 3-5 діб сприяють запобіганню емпієми плеври та відновленню функції легень у повному обсязі.

При своєчасному наданні необхідного обсягу медичної допомоги (дренування, зупинка кровотечі, проведенні протишокової терапії тощо) прогноз є сприятливим. У випадках, коли гемопневмоторакс обумовлений політравмою, результат визначається сукупністю та тяжкістю отриманих ушкоджень. Профілактика гемопневмотораксу тісно пов’язана з попередженням травматизму, обов’язковим рентгенологічним обстеженням хворих з травмою грудної клітки та політравмою, усуненням джерела кровотечі та скидання повітря у плевральну порожнину. Щоб не допустити розвитку ятрогенного гемопневмотораксу, необхідно дотримуватися техніки інвазивних втручань на грудній порожнині.