Генітальний герпес у жінок

Генітальний герпес у жінок – персистуюча інфекція, що викликається ВПГ-1, 2 і протікає зі специфічним ураженням слизових оболонок статевих органів. Проявляється періодичними везикулярними висипаннями в ділянці урогенітального тракту, які супроводжуються ерозуванням, ексудацією, почуттям печіння та хворобливості. Часто порушується загальне самопочуття: виникає субфебрилітет, нездужання, порушення сну. Діагностика генітального герпесу у жінок ґрунтується на лабораторній індикації вірусу простого герпесу (ПЛР, виділення ВПГ на культурі клітин), його антигенів (ПІФ) або антитіл до нього (ІФА). Лікування герпетичної інфекції проводиться противірусними та імуномодулюючими препаратами.

Генітальний герпес у жінок – форма герпетичної інфекції, за якої місцеві прояви локалізуються переважно у сфері урогенітального тракту. Належить до захворювань, що передаються статевим шляхом, що дає підстави розглядати його як з позицій гінекології, так і з венерології. Характеризується довічною присутністю вірусу в організмі, рецидивуючим перебігом, прогредієнтним розвитком. У структурі ІПСШ генітальний герпес стоїть на третьому місці за поширеністю, поступаючись лише гонореї та іншим специфічним уретритам. Щороку у Росії реєструється близько 20 млн. нових випадків генітального герпесу.

Жінки інфікуються генітальним герпесом у 2 рази частіше за чоловіків, навіть при однаковій кількості сексуальних контактів протягом життя. Найвищі піки захворюваності відзначаються у вікові періоди 20-24 роки та 35-40 років. Статева система 25% жінок репродуктивного періоду інфікована герпесвірусною інфекцією, проте справжня ситуація невідома через велику частоту нерозпізнаних або латентно протікаючих форм. Разом з тим навіть безсимптомний генітальний герпес у жінок становить загрозу репродуктивному здоров’ю, нерідко стаючи причиною невиношування вагітності, внутрішньоутробного інфікування плода, перинатальної смертності, важких уроджених каліцтв.

Згідно з дослідженнями, понад 70% випадків генітального герпесу обумовлені ВПГ 2 типу та близько 30% – ВПГ 1 типу. Носієм та розповсюджувачем генітального герпесу є інфікована людина, як з маніфестною, так і латентною течією. Інфікування реалізується переважно статевим шляхом: при генітальних, орально-генітальних, анально-генітальних контактах. Рідше відзначаються контактний (через загальний санвузол та предмети гігієни) та медичний шлях зараження (через рукавички медперсоналу, багаторазові інструменти). Також можливі випадки самозараження при переносі вірусу з ротової порожнини на геніталії та трансплацентарного інфікування плода від хворої матері. Вхідними воротами для ВПГ є слизові оболонки статевих органів.

Найбільш значущими факторами ризику зараження жінок генітальним герпесом є початок статевого життя у підлітковому віці, незахищені статеві контакти, велика кількість сексуальних партнерів. При статевому акті з хворим на маніфестну форму генітального герпесу зараження відбувається у 75-80% випадків. Генітальний герпес у жінок нерідко асоціюється з іншими ІПСШ, насамперед з гонореєю. Крім цього, наявність виразок та мікроушкоджень слизових оболонок полегшує передачу ВІЛ-інфекції.

Після реплікації у місці первинної інвазії вірус герпесу трансневральним або гематогенним шляхом досягає паравертебральних гангліїв попереково-крижового відділу хребта, де персистує протягом усього життя. Під впливом пускових факторів (стрес, застуда, інсоляція, перевтома, менструація та інші) відбувається реактивація латентного вірусу. За аксонами периферичних нервів ВПГ мігрує до епітеліальних клітин статевих органів, що супроводжується відновленням клініки генітального герпесу у жінок.

З урахуванням клінічної ситуації та характеру перебігу розрізняють:

• первинний генітальний герпес – на момент встановлення діагнозу екстрагенітальні прояви герпесу у пацієнтки ніколи не виникали; антитіла до ВПГ типу у крові відсутні;
• перший епізод генітального герпесу – на момент встановлення діагнозу у пацієнтки виникали екстрагенітальні прояви герпесу; у крові присутні Ат до ВПГ, проте статевий герпес виникає вперше;
• рецидивуючий генітальний герпес – симптоми генітального герпесу у жінки виникають повторно;
• безсимптомне вірусовиділення – у пацієнтки генітальні прояви герпесу відсутні, проте це не виключає можливості зараження статевого партнера.

Тяжкість перебігу генітального герпесу у жінок визначається з урахуванням частоти загострень: при легкому ступені загострення трапляються 1-3 рази на рік, при середній – 4-6 разів на рік, при тяжкому ступені – щомісяця.

Залежно від локалізації та поширеності генітального герпесу розрізняють 3 стадії:

1. уражається шкіра промежини і слизова оболонка зовнішніх геніталій (герпетичний вульвіт)
2. уражується піхва, вагінальна порція шийки матки, шийковий канал, уретра (герпетичний вульвовагініт, уретрит, кольпіт, ендоцервіцит)
3. уражається матка, маткові труби, сечовий міхур (герпетичний ендометрит, сальпінгіт, цистит). Крім сечостатевої системи, в інфекційний процес можуть залучатися анус та ампула прямої кишки.

Первинний генітальний герпес

Протягом первинного генітального герпесу у жінок виділяють п’ять періодів: 1) інкубації, 2) продрому, 3) висипів, 4) зворотного розвитку, 5) загоєння.

Період інкубації, що передує клінічній маніфестації інфекції, може тривати від 2 до 14 діб. У цей час через мінімальну реплікацію вірусу симптоми відсутні.

Протягом продромального періоду поступово наростають загальні та місцеві прояви. Виникає нездужання, з’являється субфебрилітет, можливі озноби та міалгії. З локальних симптомів найбільш типовими є свербіж та парестезії в області зовнішніх геніталій, білі, дизурія.

Період висипів характеризується появою патогномонічних герпетичних везикул на слизових. Герпетичні бульбашки діаметром 2-3 мм із прозорим вмістом розташовуються невеликими групами на еритематозних ділянках. Періодично відбувається підсипання нових елементів. З появою висипу загальна симптоматика стає менш вираженою, проте місцеві прояви (свербіж, печіння, набряк, біль) зберігаються. На цьому тлі пацієнтка порушує сон, з’являється нервозність. Загальна тривалість цієї фази генітального герпесу у жінок становить до 7-10 днів.

У період стабілізації і розвитку висипки бульбашки каламутніють, розкриваються, утворюючи мокнучі ерозії. Іноді дома везикул формуються виразки неправильної форми глибиною до 1 мм. Поодинокі ерозії можуть зливатися в суцільну ерозивну поверхню. Ерозії та виразки болючі, не кровоточать, але можуть бути покриті гнійним нальотом.

Період загоєння – характеризується стиханням місцевих та загальних симптомів. Ерозивно-виразкові елементи підсихають, покриваються тонкою скоринкою, під якою відбуваються епітелізації. Після відпадання скоринки рубця не утворюється, але деякий час залишається гіперемія чи пігментація. З урахуванням останніх двох періодів, кожен із яких триває по 2-3 тижні, загальна тривалість первинного епізоду генітального герпесу у жінок становить 5-7 тижнів.

Рецидивуючий генітальний герпес

Рецидивуючий генітальний герпес у жінок може протікати у типовій (маніфестній) та атиповій клінічній формі. При цьому під типовою формою мається на увазі наявність герпетичних везикуло-ерозивних висипань в області зовнішніх геніталій. Тривалість повторних епізодів коротша, ніж первинної форми – 7-10 днів.

Атипові форми можуть бути представлені набряковим, свербіж, абортивним і субклінічним варіантами.

• Переважаючими симптомами набряклого варіанта служать дифузний набряк та гіперемія вульви.
• При сверблячому варіанті головним чином турбують глибокі, погано гояться тріщини і виражений свербіж слизової.
• Абортивний варіант Генітальний герпес розвивається у жінок, які раніше отримували вакцинацію або противірусну терапію. При даній формі деякі стадії інфекції відсутні, папули, що сверблять, регресують протягом 2-3-х днів.
• Субклінічний варіант герпесу протікає з мікросимптоматикою (свербінням, поверхневими тріщинами) або без клінічних проявів.

Різним атиповим формам можуть супроводжувати наполегливі білі зі статевих шляхів, вульводинія, патологія шийки матки (псевдоерозії, лейкоплакія шийки матки), кондиломи вульви та піхви, тазовий гангліоневрит. Генітальна герпетична інфекція може ускладнюватися крижової радикулопатії, ішурії, менінгіту, гепатиту, дисемінованої інфекції з ураженням кількох органів. Жінки, які страждають на генітальний герпес, відносяться до групи ризику з розвитку цервікального раку.

Лабораторно-інструментальне обстеження включає оцінку анамнезу та скарг пацієнтки, огляд гінеколога, аналіз біологічних секретів. Для підтвердження герпетичної етіології інфекції проводиться вірусологічна діагностика: виявлення ДНК вірусу методом ПЛР, виділення вірусу на культурі клітин, виявлення антитіл ВПГ у сироватці крові (ІФА) та антигенів у досліджуваному матеріалі (ПІФ). Об’єктом дослідження може ставати кров, вміст везикул, зіскрібки з урогенітального тракту, відбитки з ерозій та ін.

При гінекологічному огляді в гострому періоді виявляються висипання та виразки в області зовнішніх геніталій. Генітальний герпес у жінок диференціюють з дерматитом, коростою, червоним плоским лишаєм, пухирчаткою, контагіозним молюском, стрептококовим імпетиго, ІПСШ (сифілісом, венеричною гранульомою).

На сьогоднішній день немає лікарського препарату, здатного елімінувати ВПГ. Тому медикаментозна терапія спрямована на зменшення кількості рецидивів, скорочення термінів перебігу та тяжкості клінічних проявів генітального герпесу у жінок. Обов’язковим є обстеження та лікування статевого партнера.

Етіопатогенетична терапія передбачає застосування противірусних препаратів (ацикловір, валацикловір, фамцикловір). Доза та режим прийому препарату підбирається з урахуванням форми та тяжкості генітального герпесу. Додатково призначається місцева обробка уражених ділянок противірусними гелями, кремами, мазями, аерозолями. Тріщини та ерозії можна обробляти антисептиками та аніліновими барвниками.

Для стимуляції утворення антитіл та вироблення ендогенних інтерферонів застосовуються імуномодулятори (препарати вилочкової залози, меглюмін, інтерферон альфа-2b та ін.). Пацієнткам із рецидивуючим генітальним герпесом проводиться вакцинація герпетичною вакциною. Введення протигерпетичного імуноглобуліну (пасивна імунізація) показано лише особам з імунодефіцитом: вагітним, пацієнткам з генералізованою інфекцією тощо. д. Збільшити тривалість ремісії та знизити титр антитіл до ВПГ дозволяють сеанси плазмаферезу. Профілактика генітального герпесу у жінок – загальна з профілактикою всіх ІПСШ.