Гістіоцитоз X (Гістіоцитоз із клітин Лангерганса, Легенева еозинофільна гранульома)

Гістіоцитоз Х – це системне захворювання, що характеризується утворенням специфічних клітинних гранульом у різних органах та тканинах. Найбільш типові клінічні прояви включають висипання, кашель, односторонній екзофтальм. Також спостерігаються випадання зубів, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, ознаки нецукрового діабету (поліурія, полідипсія). Діагноз верифікується шляхом гістологічного дослідження шкіри, легень чи лімфатичних вузлів. Як лікування застосовуються протизапальні препарати (глюкокортикостероїди), хіміотерапевтичні засоби. У разі вираженого ураження легень здійснюється трансплантація органу.

Гістіоцитоз Х (гістіоцитоз із клітин Лангерганса, легенева еозинофільна гранульома) – системна патологія, при якій відбувається активна проліферація клітин Лангерганса у тканинах легень, кісток, центральної нервової системи, ретикуло-ендотеліальної системи (у печінці, селезінці, ліх). Перебіг захворювання варіює залежно від форми і може бути доброякісним зі спонтанною ремісією або швидкопрогресуючим з високою ймовірністю смерті. Поширеність гістіоцитозу становить 5 на 1000000 осіб. Переважно страждають діти, підлітки, дорослі віком 20-30 років. Гістіоцитоз зустрічається лише у представників білої раси, частіше у чоловіків (співвідношення з жінками 2:1).

На сьогоднішній день точна причина гістіоцитозу невідома. Передбачається роль імунної аутоагресії, спричиненої інфікуванням вірусу герпесу 6-го типу. Досі ведуться наукові дебати про спадкову природу захворювання. У 50% пацієнтів у патологічних клітинах Лангерганса була виявлена ​​соматична мутація гена V600E, який кодує внутрішньоклітинний сигнальний білок BRAF. Тютюнопаління розглядається як один з основних факторів ризику (понад 90% хворих є курцями). Підтвердженням цього є той факт, що симптоматика зменшується після припинення куріння навіть без застосування будь-якого лікування.

Механізм розвитку гістіоцитозу вивчений недостатньо. Основною ланкою патогенезу вважається накопичення у тканинах дендритних клітин (клітин Лангерганса, або гістіоцитів). Дендритні клітини синтезуються в кістковому мозку та мігрують у дерму, паренхіму легень, ретикулоендотеліальну систему тощо. Їх основна функція полягає в поглинанні антигенів, що надходять з навколишнього середовища, та презентації Т та В-лімфоцитів для формування імунної відповіді. Після контакту з гістіоцитами лімфоцити починають виділяти прозапальні цитокіни та медіатори, що підвищують активність гістіоцитів та надають їм високу рухливість.

При гістіоцитоз з невідомих причин у дендритних клітин порушується процес апоптозу (запрограмованої клітинної загибелі). У поєднанні з лімфоцитами, що виділяються факторами росту, це призводить до їх інтенсивної проліферації з подальшим злиттям з еозинофілами. В результаті утворюються гігантоклітинні гранульоми, які поступово починають заміщати тканину того чи іншого органу, що нормально функціонує. Наявність великої кількості Т-лімфоцитів у гранульомах дозволяє припустити наявність специфічного антигену.

По локалізації вогнищ виділяють моносистемну форму з одиничним або множинним ураженням однієї анатомічної області та мультисистемну форму з ознаками порушення функції органів або без них. Традиційно розрізняють такі клінічні форми:

• Дисемінована (первинно-гостра, хвороба Абта-Леттерера-Сіве). Течія нагадує важку системну інфекцію. Характеризується швидкою генералізацією процесу, прогресуванням легеневої недостатності та високою частотою летальності. Найчастіше виникає у дітей віком від 6 місяців до 2 років.
• Первинно-хронічна (Хвороба Хенда-Шюллера-Крісчен). Течія також системна, але сприятливіша, різні органи залучаються поступово. Типова тріада Крісчен – нецукровий діабет, односторонній екзофтальм і деструкція плоских кісток черепа. Зустрічається у дітей та підлітків.
• Еозинофільна гранульома (Хвороба Таратинова). Найбільш доброякісний вигляд. Переважна локалізація гранульом – кістки та легені. Найчастіше розвивається у дорослих.

Клінічна картина вкрай різноманітна. Захворювання починається з появи загальної слабкості, підвищення температури тіла, яка в основному буває субфебрильною, але може сягати 40°С. Можливі диспепсичні порушення – нудота, блювання, діарея. Шкіра покривається сверблячими осередками гіперемії з лусочками або скоринками. Іноді спостерігаються геморагічні елементи, що тривало не гояться виразки. Висипання присутні на шкірі голови, зовнішнього слухового проходу, в області природних складок (пахвинної, пахвової). Збільшуються лімфатичні вузли по всьому тілу.

Виникає задишка, завзятий сухий кашель та біль у грудній клітці. Утруднення дихання може турбувати лише під час фізичного навантаження або бути навіть у спокої. Приєднуються тупі болі або тяжкість у правому підребер’ї через збільшення печінки (гепатомегалії). При вираженому ураженні печінки шкіра набуває жовтяничного відтінку. Збільшення селезінки супроводжується болем у лівому підребер’ї. Деякі пацієнти відчувають біль у кістках. Деструкція кісток очної ямки веде до утворення екзофтальму, частіше одностороннього. Біль у вусі помилково діагностується як бактеріальний або грибковий отит і безуспішно лікується антибактеріальними та протигрибковими препаратами. Остеолізис нижньої щелепи призводить до періодонтитів та випадання зубів.

При тривалому перебігу гістіоцитозу хворий починає втрачати вагу. У тяжких випадках зустрічаються ознаки кістково-мозкової недостатності – анемічний синдром (блідість шкіри, запаморочення, прискорене серцебиття), схильність до кровотеч, знижена опірність до інфекцій. Формування гістіоцитарних гранульом у задній частці гіпофіза викликає пригнічення вироблення антидіуретичного гормону. В результаті розвивається симптоматика нецукрового діабету – сухість у роті, постійна спрага (полідіпсія) та підвищене сечовиділення (поліурія).

Широка варіативність клінічної картини при гістіоцитоз обумовлює різноманітність ускладнень. Найбільш характерними вважаються патологічні переломи кісток, особливо компресійний перелом хребта. Типові ускладнення з боку легень – легенева артеріальна гіпертензія внаслідок дифузного фіброзу легеневої тканини, спонтанний пневмоторакс через розрив тонкостінних булл. Масивна інфільтрація печінки викликає цироз із печінково-клітинною недостатністю. До рідкісних ускладнень відносяться несприятливі наслідки дефіциту антидіуретичного гормону (нецукрового діабету) у вигляді гіперосмолярної гіпогідратації, що проявляється руховим занепокоєнням, м’язовими судомами, порушенням свідомості, аж до глибокої коми.

Пацієнтами з гістіоцитоз займаються різні лікарі – гематологи, пульмонологи, педіатри. Профіль спеціальності залежить від віку хворого та переважно ураженого органу. При загальному огляді відзначається ціаноз (синюшність) губ, участь у диханні допоміжної мускулатури (при дихальній недостатності). При аускультації легень вислуховується жорстке дихання, сухі хрипи по всіх легеневих полях. Додаткове обстеження включає:

• Лабораторні тести. У загальному аналізі крові виявляються прискорення швидкості осідання еритроцитів, іноді еозинофілія та панцитопенія (зменшення еритроцитів, тромбоцитів та лейкоцитів). У біохімії крові може простежуватися збільшення печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) та підвищення осмолярності плазми. При печінковій недостатності змінюються показники коагулограми (подовження протромбінового часу, гіпофібриногенемія). В аналізі сечі спостерігається відносна низька щільність (гіпостенурія).
• Інструментальні дослідження. При рентгенографії скелета знаходять осередки деструкції та остеолізису, особливо виражені в плоских кістках черепа та довгих трубчастих кістках. На рентгенограмі органів грудної клітки видно двосторонні дрібноосередкові затемнення (вузлики, булли), посилення легеневого малюнка. Для більш точної візуалізації легеневої тканини призначається комп’ютерна томографія легких високої роздільної здатності, що дозволяє визначити їх комірчасту деформацію. Результати вимірювання функції зовнішнього дихання (спірографії) свідчать про погіршення дифузійної ємності легень.
• Верифікуючі тести. Дозволяють достовірно встановити діагноз гістіоцитозу. При гістологічному дослідженні біоптату (частіше шкіри, лімфатичних вузлів або легень) виявляється надмірна кількість гігантських клітин Лангерганса з еозинофільною цитоплазмою, бобоподібною формою ядра, відсутністю ядерців. Для ідентифікації поверхневих специфічних маркерів гістіоцитозу (CD 1а та лангерину) проводиться імуногістохімічний аналіз.

Диференціальний ряд включає велику кількість нозологій та залежить від клінічних симптомів гістіоцитозу. Шкірні висипання необхідно диференціювати з екземою, псоріазом, атопічним дерматитом. Поразку легень слід відрізняти від туберкульозу, саркоїдозу, лімфогранулематозу. Генералізований гістіоцитоз диференціюють із гематологічними захворюваннями (гемофагоцитарний синдром, гострий лейкоз). Вогнища деструкції кісток вимагають виключення гіперпаратиреозу, множинної мієломи, остеомієліту.

Пацієнти обов’язково мають бути госпіталізовані до стаціонару. При тяжкій дихальній недостатності показані інгаляції кисню або переведення на штучну вентиляцію легень. За наявності ознак кістковомозкової недостатності вдаються до переливання компонентів крові та застосування гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора.

Етіотропної терапії гістіоцитозу Х не існує. Найважливіший етап у лікуванні – відмова від куріння. Припинення куріння спричиняє поліпшення клінічної, лабораторної, рентгенологічної картини. Як патогенетичну терапію використовують глюкокортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон), хіміотерапевтичні засоби (вінбластин, меркаптопурин, етопозид).

Для лікування нецукрового діабету призначається замісна гормональна терапія аналогами вазопресину (десмопресин) у вигляді інтраназального спрею або таблетованої форми. При невеликих остеолітичних осередках виконують кюретаж, при вираженій інфільтрації кісток – резекцію чи дистанційну гамма-терапію. При масивному деструктивному процесі у легеневій тканині проводиться трансплантація легень.

Перебіг та прогноз при гістіоцитозі Х визначається формою захворювання. Первинно-гостра форма характеризується швидкопрогресуючим перебігом із несприятливим прогнозом. Смерть настає у 70-80% випадків від легенево-серцевої недостатності. Первинно-хронічна форма та еозинофільна гранульома мають більш доброякісний перебіг. Ризик летальності становить 15% та 1,5% відповідно. Іноді відбувається спонтанне одужання. Оскільки причина розвитку гістіоцитозу невідома, ефективних методів профілактики не розроблено. Зменшити ризик виникнення та рецидиву може відмова від тютюнопаління.