Гломерулонефрит у дітей

Гломерулонефрит у дітей – гостре чи хронічне запалення ниркових клубочків інфекційно-алергічної природи. Для гострого гломерулонефриту у дітей характерна тріада синдромів: сечовий (олігурія, анурія, гематурія, протеїнурія), набряковий та гіпертензивний; при хронічних формах переважає один із них або латентний перебіг. Діагноз гломерулонефриту у дітей ґрунтується на даних анамнезу, характерній клінічній картині, лабораторних показниках, УЗД та пункційній біопсії нирок. У гострому періоді гломерулонефриту у дітей призначається постільний режим, дієта, антибіотикотерапія, кортикостероїди, антикоагулянти, сечогінні, гіпотензивні та імуносупресивні препарати.

Гломерулонефрит у дітей – імуно-запальне ураження клубочкового апарату нирок, що призводить до зниження їхньої функції. У педіатрії гломерулонефрит є однією з найпоширеніших хронічних патологій нирок у дітей, займаючи друге місце після інфекцій сечовивідних шляхів. Більшість випадків гломерулонефриту реєструється у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку (3-9 років), рідкісні епізоди (менше 5%) – у дітей перших 2 років життя. У хлопчиків гломерулонефрит виникає вдвічі частіше, ніж у дівчаток.

В основі розвитку гломерулонефриту у дітей лежить інфекційна алергія (освіта і фіксація в нирках циркулюючих імунних комплексів) або аутоалергія (вироблення аутоантитіл), а також неімунне пошкодження органу внаслідок гемодинамічних і метаболічних порушень, що розвиваються. Крім ниркових клубочків у патологічний процес можуть залучатися канальця та проміжна (інтерстиціальна) тканина. Гломерулонефрит у дітей небезпечний ризиком розвитку хронічної ниркової недостатності та ранньої інвалідизації.

Виявити етіологічний фактор вдається у 80-90% гострого гломерулонефриту у дітей та у 5-10% випадків хронічного. Основними причинами гломерулонефриту у дітей є інфекційні агенти – бактерії (насамперед, нефритогенні штами β-гемолітичного стрептокока групи А, а також стафілококи, пневмококи, ентерококи), віруси (гепатиту В, кору, краснухи, вітряної віспи , токсоплазми), гриби (кандида) та неінфекційні фактори (алергени – чужорідні білки, вакцини, сироватки, пилок рослин, токсини, ліки). Найчастіше розвитку гострого гломерулонефриту у дітей передує нещодавно перенесена (за 2-3 тижні до цього) стрептококова інфекція у вигляді ангіни, фарингіту, скарлатини, пневмонії, стрептодермії, імпетиго.

Хронічний гломерулонефрит у дітей зазвичай має первинну хронічну течію, рідше може бути наслідком недолікованого гострого гломерулонефриту. Основну роль його розвитку грає генетично детермінований імунний у відповідь вплив антигену, властивий даному індивідууму. Специфічні імунні комплекси, що утворюються при цьому, ушкоджують капіляри ниркових клубочків, що призводить до порушення мікроциркуляції, розвитку запальних і дистрофічних змін у нирках.

Гломерулонефрит може зустрічатися при різних захворюваннях сполучної тканини у дітей (системний червоний вовчак, геморагічний васкуліт, ревматизм, ендокардит). Розвиток гломерулонефриту у дітей можливий при деяких спадково обумовлених аномаліях: дисфункції Т-клітин, спадковому дефіциті С6 та С7 фракцій комплементу та антитромбіну.

Сприятливими факторами розвитку гломерулонефриту у дітей можуть бути: обтяжена спадковість, підвищена чутливість до стрептококової інфекції, носійство нефритичних штамів стрептокока групи А або наявність вогнищ хронічної інфекції в носоглотці та на шкірі. Сприяти активації латентної стрептококової інфекції та розвитку гломерулонефриту у дітей можуть переохолодження організму (особливо у вологому середовищі), надмірна інсоляція, ГРВІ.

Протягом гломерулонефриту в дітей віком раннього віку впливають особливості вікової фізіології (функціональна незрілість нирок), своєрідність реактивності організму дитини (сенсибілізація з недостатнім розвитком імунопатологічних реакцій).

Гломерулонефрит у дітей може бути первинним (самостійна нозологічна форма) та вторинним (що виникає на тлі іншої патології), із встановленою (бактеріальною, вірусною, паразитарною) та з невстановленою етіологією, імунологічно обумовлений (імунокомплексний та антикварний) та імунологічно необумовлений. Клінічний перебіг гломерулонефриту у дітей поділяють на гострий, підгострий і хронічний.

За поширеністю ураження виділяють дифузний та осередковий гломерулонефрит у дітей; по локалізації патологічного процесу – інтракапілярний (у судинному клубочку) та екстракапілярний (у порожнині капсули клубочка); за характером запалення – ексудативний, проліферативний та змішаний.

Хронічний гломерулонефрит в дітей віком включає кілька морфологічних форм: незначні гломерулярні порушення; фокально-сегментарний, мембранозний, мезангіопроліферативний та мезангіокапілярний гломерулонефрит; IgA-нефрит (хвороба на хворобу Берже). За провідними проявами розрізняють латентну, гематуричну, нефротичну, гіпертонічну та змішану клінічні форми гломерулонефриту у дітей.

Гострий гломерулонефрит у дітей зазвичай розвивається через 2-3 тижні після перенесеної інфекції, частіше стрептококового генезу. При типовому варіанті гломерулонефрит у дітей має циклічний характер, характеризується бурхливим початком та вираженими проявами: підвищенням температури, ознобом, поганим самопочуттям, головним болем, нудотою, блюванням, болем у попереку.

У перші дні помітно зменшується обсяг сечі, що виділяється, розвивається значна протеїнурія, мікро- і макрогематурія. Сеча набуває іржавого кольору (колір «м’ясних помиїв»). Характерні набряки, особливо помітні на обличчі та повіках. Через набряки вага дитини може на кілька кілограмів перевищувати норму. Відзначається підвищення артеріального тиску до 140-160 мм рт. ст, у важких випадках набуває тривалого характеру. При адекватному лікуванні гострого гломерулонефриту в дітей віком функції нирок швидко відновлюються; повне одужання настає через 4-6 тижнів (у середньому через 2-3 місяці). Рідко (в 1-2% випадків) гломерулонефрит у дітей переходить у хронічну форму, що має дуже різноманітну клінічну картину.

Гематуричний хронічний гломерулонефрит є найпоширенішим у дитячому віці. Має рецидивуючий або персистуючий перебіг з повільним прогресуванням; характеризується помірною гематурією, при загостреннях – макрогематурією. Гіпертензія не відзначається, набряки відсутні або слабко виражені.

У дітей нерідко виявляється схильність до латентного перебігу гломерулонефриту зі мізерними сечовими симптомами, без артеріальної гіпертензії та набряків; у цьому випадку захворювання може виявлятися лише при ретельному обстеженні дитини.

Для нефротичного гломерулонефриту у дітей типово хвилеподібний, постійно рецидивуючий перебіг. Переважають сечові симптоми: олігурія, значні набряки, асцит, гідроторакс. Артеріальний тиск у нормі, або трохи підвищений. Спостерігається масивна протеїнурія, незначна еритроцитурія. Гіперазотемія та зниження клубочкової фільтрації виявляються при розвитку ХНН або загостренні захворювання.

Гіпертонічний хронічний гломерулонефрит у дітей трапляється рідко. Дитині турбує слабкість, біль голови, запаморочення. Характерна стійка, прогресуюча гіпертензія; сечовий синдром виражений слабо, набряки незначні чи відсутні.

Діагноз гострого гломерулонефриту у дитини верифікується на підставі даних анамнезу про нещодавно перенесену інфекцію, наявність спадкової та вродженої ниркової патології у кровних родичів та характерної клінічної картини, підтверджених лабораторними та інструментальними дослідженнями. Обстеження дитини з підозрою на гломерулонефрит проводиться педіатром та дитячим нефрологом (дитячим урологом).

В рамках діагностики досліджується загальний та біохімічний аналіз крові та сечі, проба Реберга, аналіз сечі за Нечипоренком, проба Зимницького. При гломерулонефриті у дітей виявляються зниження діурезу, швидкості клубочкової фільтрації, ніктурія, мікро- та макрогематурія, протеїнурія, циліндрурія. У крові відзначається невеликий лейкоцитоз та збільшення ШОЕ; зниження фракцій комплементу СЗ та С5; підвищення рівня ЦВК, сечовини, креатиніну; гіперазотемія, підвищення титру стрептококових антитіл (АСГ та АСЛ-О).

УЗД нирок при гострому гломерулонефриті у дітей показує незначне збільшення їх обсягу та підвищення ехогенності. Пункційна біопсія нирок виконується для визначення морфологічного варіанта гломерулонефриту у дітей, призначення адекватної терапії та оцінки прогнозу захворювання.

При гломерулонефриті у дітей показані консультація дитячого офтальмолога (з дослідженням очного дна для виключення ангіопатії судин сітківки), генетика (для виключення спадкової патології), дитячого отоларинголога та стоматолога (для виявлення та санації вогнищ хронічної інфекції).

При виражених проявах гломерулонефриту у дітей (макрогематурії, протеїнурії, набряклості, артеріальної гіпертензії) показано стаціонарне лікування з призначенням постільного режиму та спеціальної дієти (з обмеженням солі та білка), проведенням етіотропної, симптоматичної та патогенетичної терапії. Сувора дієта без солі необхідна до зникнення набряків, а строга безбілкова дієта – до відновлення нормального об’єму рідини, що виводиться.

У гострому періоді гломерулонефриту у дітей призначається антибіотикотерапія (пеніцилін, ампіцилін, еритроміцин). Корекцію набрякового синдрому проводять за допомогою фуросеміду, спіронолактону. З гіпотензивних засобів у дітей використовують інгібітори АПФ пролонгованої дії (еналаприл), блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін), у підлітковому віці – блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ (лозартан, валсартан). Застосовуються глюкокортикостероїди (преднізолон), при тяжких формах хронічного гломерулонефриту – імуносупресивні препарати (хлорбутин, циклофосфан, левамізол). Для профілактики тромбозів при вираженому нефротичному синдромі призначаються антикоагулянти (гепарин) та антиагреганти. При значному підвищенні рівнів сечової кислоти, сечовини та креатиніну в крові, що супроводжуються сильним свербінням та іктеричністю шкірного покриву, може застосовуватися гемодіаліз.

Після виписки зі стаціонару діти повинні знаходитись на диспансерному обліку у педіатра та дитячого нефролога протягом 5 років, а при рецидивах гломерулонефриту – довічно. Рекомендується санаторно-курортне лікування; Профілактична вакцинація протипоказана.

При адекватному лікуванні гострий гломерулонефрит у дітей у більшості випадків закінчується одужанням. У 1-2% випадків гломерулонефрит у дітей переходить у хронічну форму, у поодиноких випадках можливий летальний кінець.

При гострому гломерулонефриті у дітей можливий розвиток серйозних ускладнень: гострої ниркової недостатності, крововиливів у головний мозок, нефротичної енцефалопатії, уремії та серцевої недостатності, які становлять загрозу для життя. Хронічний гломерулонефрит у дітей супроводжується зморщуванням нирок та зниженням ниркових функцій з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Профілактика гломерулонефриту у дітей полягає у своєчасній діагностиці та лікуванні стрептококової інфекції, алергічних захворювань, санації хронічних вогнищ у носоглотці та порожнині рота.