Головний біль напруги

Головний біль напруги (ГБН) — це найпоширеніший тип первинного головного болю. Також називається головним болем внаслідок м’язових скорочень, головним болем при стресі або психоміогенним головним болем.

Для ГБН характерним є рецидивування. ГБН може бути поділена на епізодичну ГБН (з частими та нечастими підтипами) та хронічну ГБН.

ГБН диференціюють від іншого первинного та вторинного головного болю, використовуючи визначення та діагностичні критерії Міжнародного товариства головного болю (International Headache Society — IHS). Тривалість епізодів ГБН може варіювати від 30 хв до 7 днів. Локалізація болю при ГБН найчастіше двобічна. ГБН зазвичай легкої або помірної інтенсивності і не посилюється при повсякденному фізичному навантаженні (наприклад при ходьбі, побутових фізичних навантаженнях).

Головний біль напруги — це одне з найпоширеніших захворювань у світі. За оцінками експертів, близько 20% населення загалом періодично зазнають ГБН.

У данському епідеміологічному дослідженні показано, що у близько 78% дорослого населення виявляли принаймні один епізод ГБН у житті.

ГБН частіше відмічають у жінок, ніж у чоловіків (3:1).

ГБН — це тип головного болю у дітей, який виявляють найчастіше.

Головний біль напруги: причини

Етіологія ГБН остаточно не з’ясована. Виявлено, що існує зв’язок між розвитком ГБН та впливом різних факторів, у тому числі:

• харчуванням;
• дефіцитом деяких вітамінів (наприклад вітаміну B₁₂: у дослідженні показано не тільки те, що гіповітаміноз В₁₂ пов’язаний з високим ризиком розвитку ГБН, але і що поповнення дефіциту вітаміну В₁₂ сприяє профілактиці розвитку ГБН у дітей);
• аналогічна кореляція виявлена між дефіцитом вітаміну D і підвищеним ризиком розвитку ГБН;
• фізичним навантаженням;
• рівнем стресу;
• порушеннями постави (неправильна постава, така як надмірне згинання шиї під час відеоігор та/або роботи за екраном комп’ютера, призводить до більшого навантаження на атлантоаксіальний суглоб та верхні шийні хребці. Компенсаторний нахил плечей вперед призводить до м’язового дисбалансу та розвитку ГБН);
• факторами довкілля;
• генетичними факторами.

Головний біль напруги: патогенез

Точна патофізіологія ГБН невідома. Міофасціальні тригерні точки залучені до можливого патогенезу ГБН. Тригерні точки — це певні ділянки, зазвичай розташовані в скелетних м’язах, які при натисканні можуть бути болючими і при подразненні можуть викликати біль у певних ділянках тіла. Перикраніальні м’язи є ймовірними тригерними точками при ГБН. Надмірні скорочення перикраніальних м’язів можуть призвести до ішемії та викиду альгогенних речовин, що може зумовити підвищення інтенсивності больового синдрому. Також у патогенезі розвитку ГБН відіграють роль напруга субокципітальних та верхніх м’язів шиї, вегетативна дисфункція, порушення сну.

У дослідженнях показано, що нейропептид орексин пригнічує ноцицептивні шляхи в каутальному ядрі трійчастого нерва. При порушеннях сну вивільнення орексину знижується, що може бути пов’язане з розвитком ГБН. Також, за оцінками експертів, у розвитку хронічної ГБН відіграють роль NO-опосередковані механізми (опосередковані оксидом азоту). Нині ведуться подальші дослідження патогенезу розвитку ГБН.

Головний біль напруги: діагностика

Анамнез

Важливо з’ясувати у пацієнта, виник головний біль уперше чи виникає періодично. У разі рецидивуючого головного болю наступне важливе питання полягає в тому, чи схожий поточний епізод на попередні епізоди головного болю. Якщо головний біль схожий на попередні епізоди, найбільш ймовірно, що це первинний головний біль. Якщо поточний головний біль відрізняється від попередніх епізодів, необхідна оцінка вторинних причин (наприклад у пацієнта з мігренню або ГБН можуть розвинутися субарахноїдальний крововилив або менінгіт).

ГБН — це періодичний головний біль. Пацієнтам рекомендується вести щоденник головного болю та записувати, коли виникали епізоди головного болю, їх тривалість, інтенсивність, а також фактори, що посилюють та зменшують вираженість головного болю.

Діагноз ГБН встановлюється за наявності в анамнезі не менше 10 епізодів головного болю.

Головний біль напруги: симптоми

Тривалість головного болю при ГБН варіює від 30 хв до 7 днів (середня тривалість становить 4–6 год). Головний біль часто має двобічну локалізацію. Пацієнти описують біль як тупий, що тисне або стягує, непульсуючий. Біль зазвичай легкої чи помірної інтенсивності, його вираженість не збільшується через звичайну фізичну активність, таку як ходьба чи піднімання сходами. Тому ці пацієнти продовжують займатися своєю повсякденною діяльністю, на відміну від пацієнтів з мігренню, які зазвичай вважають за краще перебувати в тихих темних приміщеннях. Головний біль при ГБН має нижчу інтенсивність вранці і більш високу інтенсивність увечері.

Пацієнти також можуть скаржитися на напругу м’язів плечей або шиї, а також на порушення сну.

Такі симптоми, як нудота, блювання, світлобоязнь чи фонофобія зазвичай відсутні або дуже слабко виражені. Ці ознаки, якщо вони є, дозволяють диференціювати ГБН та мігрень.

Лікарю також слід оцінити анамнез застосування лікарських засобів для усунення головного болю: які препарати, як часто і з яким ефектом приймав пацієнт раніше.

Головний біль напруги: фізикальне обстеження

Зазвичай при ГБН не виявляють відхилень при проведенні фізикального обстеження.

Минущі краніальні симптоми ураження трійчастого нерва у вигляді птозу, кон’юнктивіту або набряку очної ямки можуть виявляти за вегетативної тригемінальної цефалгії.

Фізикальне обстеження має вирішальне значення для виключення вторинних причин головного болю: наприклад, ригідність потиличних м’язів характерна при менінгіті та субарахноїдальному крововиливі, вогнищевий неврологічний дефіцит відзначають при об’ємному ураженні, та/або набряк диска зорового нерва — при ідіопатичній внутрішньочерепній гіпертензії.

Головний біль напруги: клінічні рекомендації щодо діагностики

Діагностичні критерії ГБН за IHS.

1. Щонайменше 10 епізодів головного болю, що відповідають критеріям ГБН.
2. Тривалість головного болю 30 хв — 7 днів.
3. Відповідність мінімум 2 із 4 характеристик:

• двобічне розташування;
• непульсуючий характер болю;
• легка чи помірна інтенсивність;
• не посилюється через звичайну фізичну активність, наприклад ходьбу або піднімання сходами.

4. Відповідність 2 з наступних характеристик:
   • немає нудоти та блювання;
   • немає фотофобії чи фонофобії або відзначається лише фотофобія чи лише фонофобія.

5. Головний біль не пояснюється іншим діагнозом.

Головний біль напруги: класифікація

Таблиця 1. Підтипи ГБН залежно від частоти нападів головного болю

Головний біль напруги: диференційна діагностика

«Червоні прапорці», що свідчать про ймовірно вторинний характер головного болю та необхідність дообстеження:

• раптовий початок головного болю;
• вік початку головного болю старше 50 років;
• дуже інтенсивний головний біль;
• нова поява головного болю на фоні основного захворювання;
• головний біль при супутньому системному захворюванні;
• осередкові неврологічні ознаки чи симптоми;
• набряк диску зорового нерва;
• травма голови в анамнезі;
• лихоманка, озноб;
• міалгії;
• зменшення маси тіла;
• позиційна зміна інтенсивності головного болю;
• зміна характеру/інтенсивності головного болю під час проведення проби Вальсальви чи при напрузі;
• прогресуючий головний біль або суттєва зміна його характеру.

Деякі причини вторинного головного болю включають гігантоклітинний артеріїт, головний біль при обструктивному апное уві сні, цефалгію при цереброваскулярній недостатності, цервікогенний головний біль, об’ємні внутрішньочерепні утворення, менінгіт і т.ін.

Для діагностики ГБН зазвичай не потрібні жодні лабораторні дослідження або візуалізуючі дослідження. Однак якщо виявлено один або кілька тривожних сигналів, необхідно провести відповідні дослідження, включаючи візуалізацію головного мозку, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ), МРТ з гадолінієвим контрастом.

Головний біль при мігрені має пульсуючий характер, посилюється через звичайну фізичну активність. Характерні супутні нудота, блювання, світлобоязнь та фонофобія. У деяких пацієнтів з мігренню може виникати попередня аура.

Головний біль від зловживання лікарськими засобами — ще один важливий тип головного болю, який слід виключити; може діагностуватися одночасно з ГБН або іншими типами головного болю. Для головного болю від зловживання препаратами характерним є застосування пацієнтом знеболювальних препаратів >10–15 днів на місяць. Пацієнти можуть відзначати головний біль після пробудження, який тимчасово зникає при прийомі анальгетиків і рецидивує в міру припинення дії препарату. Характерні супутні тривожність, дратівливість та занепокоєння. Основа терапії цього головного болю — припинення надмірного прийому анальгетиків.

Гіпнічний головний біль — рідкісний тип головного болю, який зазвичай розвивається у пацієнтів віком від 50 років. При цьому типі головний біль виникає лише під час сну, пацієнт прокидається через біль.

Головний біль напруження: лікування

Лікування ГБН залежить від частоти виникнення епізодів головного болю.

ГБН: як усунути біль швидко та ефективно?

Основа лікування епізодичного головного болю напруги — нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

У нещодавніх метааналітичних дослідженнях показано, що ібупрофен у дозі 400 мг та парацетамол (ацетамінофен) у дозі 1000 мг є оптимальними фармакологічними засобами для симптоматичного лікування ГБН.

При поєднаному застосуванні ібупрофен і парацетамол мають синергетичний ефект: знеболювальний ефект комбінованої терапії вищий, ніж монотерапії будь-яким із цих препаратів.

Цікаво, що у дослідженнях виявлено порівнянну ефективність плацебо та ацетилсаліцилової кислоти у дозі 500 мг.

При ГБН також показані інші НПЗП: напроксен натрію (375–550 мг), кетопрофен (25–50 мг), диклофенак (50–100 мг) тощо.

Пацієнтам з ГБН слід уникати надмірного застосування знеболювальних препаратів, оскільки це може призводити до розвитку головного болю, спричиненого надмірним застосуванням лікарських засобів.

Докази ефективності міорелаксантів при ГБН слабкі, крім того, до препаратів цього класу можливе звикання.

Лікування хронічного ГБН

Фармакологічне лікування. Метою терапії хронічного ГБН є зниження частоти головного болю за рахунок застосування профілактичних препаратів.

За оцінками експертів, амітриптилін (трициклічний антидепресант) є найбільш ефективним та добре вивченим препаратом для лікування хронічного ГБН. Амітриптилін слід починати приймати з низької дози (10–25 мг на добу) та повільно титрувати дозу (10–25 мг на тиждень) до досягнення відповідної терапевтичної відповіді або появи побічних ефектів. Терапевтична відповідь зазвичай відзначається через 3–4 тиж терапії. Курс лікування зазвичай становить щонайменше 6 міс. У разі рецидиву хронічного ГБН при відміні препарату прийом амітриптиліну можна продовжувати протягом тривалого періоду. Побічні ефекти включають сухість у роті, сонливість, затримку сечі, серцеві аритмії та глаукому.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС) та інгібітори зворотного захоплення серотоніну/норадреналіну (СІОЗСН), за оцінками експертів, виявляють нижчу ефективність.

Докази ефективності міорелаксантів у терапії хронічної ГБН слабкі, крім того, до препаратів цього класу можливе звикання.

Ботулінічний токсин типу А зазвичай не рекомендується як лікування першої лінії.

Нефармакологічне лікування. Найбільш ефективними нефармакологічними методами лікування хронічної ГБН є фізіотерапія, метод біологічного зворотного зв’язку та когнітивно-поведінкова терапія.

Пацієнтам рекомендуються вправи для релаксації, фізичні вправи, поліпшення постави, масаж, акупунктура, остеопатична маніпулятивна медицина, нормалізація режиму дня та нічного сну.

Пацієнтам необхідно отримати інформацію про можливі тригери розвитку ГБН, необхідність повноцінного нічного сну та підтримання правильної постави.

Головний біль напруги: ускладнення

Чим небезпечний головний біль напруги?

Часті епізоди ГБН чи хронічна ГБН призводять до зниження продуктивності праці.

Часті епізоди ГБН також зумовлюють підвищений рівень стресу та розлади настрою у пацієнтів.