Гострий апендицит у дітей

Етіологія, патогенез. Вікові особливості клінічного перебігу, методи обстеження та діагностики. Ускладнення гострого апендициту: інфільтрат, перитоніт. Первинний перитоніт, дівертикуліт, мезоаденіт. Клініка, діагностика, диференційна діагностика з інфекційними хворобами, лікування, профілактика ускладнень.

Гнійно-запальні захворювання черевної порожнини у дітей. Гострий апендицит

Серед всіх операцій, що виконуються в дитячій хірургії, операції з приводу апендициту складають близько 40%. В перші 3 роки життя апендицит зустрічається рідко – 3-7%, а до 1 року – 0,9-1%. У новонароджених апендицит зустрічається в поодиноких випадках. Після трьох років частота захворювання збільшується і досягає піку в 9-11 років. Характерно, що частота деструктивних форм апендициту в дітей до 3-х років в 2 рази вища, ніж у старших дітей і складає 70-84%. 

Для діагностики і лікування гострого апендициту в дітей раннього віку велике значення має знання анатомо-фізіологічних особливостей правої здухвинної ділянки в дітей цього вікового періоду. 

Будова передньої черевної стінки: Шкіра живота ніжна, еластична і пружна. Підшкірна клітковина добре розвинута. Поверхнева фасція не виражена. М’язові шари не диференціюються і інтимно зв’язані з апоневрозом. Передочеревинна клітковина відсутня. Очеревина дуже тонка і ніжна. 

Сліпа кишка розташована у новонароджених високо, в правому підребер’ї. Це пов’язано з тим, що у немовлят ще не закінчений 3-й етап процесу фізіологічної ротації “середньої кишки”. Опускання сліпої кишки в праву здухвинну ділянку закінчується, як правило, до трьох років. 

Червоподібний відросток відходить від задньо-внутрішньої поверхні сліпої кишки в місці сходження thenia нижче впадіння здухвинної кишки. У немовлят він короткий і широкий, має конусоподібну форму з широким просвітом, не має чіткої межі з сліпою кишкою. Клапан, який закриває вхід у відросток (заслінка Герлаха) не виражений. 

Положення відростка може бути низхідним (35%), медіальним (26%), ретроцекальним (20%) або латеральним (15%). 

Будова стінки червоподібного паростка не відрізняється від будови сліпої кишки, всі шари ніжні і легко проникливі. Тканини відростка гідрофільні. Кровопостачання більш інтенсивне, ніж у дітей старшого віку. Нервові сплетіння апендикса у дітей раннього віку характеризуються незрілістю, недостатнім диференціюванням. Лімфоїдних фолікулів у стінці апендикса новонародженої дитини немає, в 3 роки кількість їх – 7-8, в 9-10 років – 12-15 (як і у дорослих). 

Великий сальник у дітей перших років життя короткий, тонкий, і тому він не виконує бар’єрної функції. Цим пояснюється той факт, що в дітей раннього віку при деструктивному апендициті дуже рідко зустрічаються обмежені форми перитоніту (абсцеси, інфільтрати), а часто виникає розповсюджений перитоніт. 

Очеревина в дітей до трьох років має низькі пластичні властивості, схильна до вираженої ексудації. 

Етіологія та патогенез. Існує багато теорій патогенезу гострого апендициту, але жодна з них не отримала всебічного визнання. Правильніше було б говорити про поліетіологічність даного захворювання. І.В. Давидовський дає визначення гострого апендициту, як аутоінфекції сенсибілізованого організму в результаті прориву імунітету. Специфічного мікробного збудника гострого апендициту не існує. Бактеріальна флора, що приймає участь в розвитку запального процесу в паростку, в нормі є в товстій кишці людини. Найбільше значення в патогенезі апендициту мають Bacteroides fragilis – грамнегативні облігатні анаероби. На другому місці стоїть Escherichia coli – грамнегативний факультативний анаероб. Мають значення також інші мікроорганізми – Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium. В певних умовах ці мікроорганізми проникають у стінку відростка і викликають запальні зміни. 

Можливий гематогенний та лімфогенний шляхи розповсюдження інфекції. Підтвердженням цього є виникнення апендициту після різних інфекційних захворювань (кір, скарлатина, ангіна). 

Велике значення в розвитку апендициту мають механічні фактори: обструкція просвіту відростка каловими каменями, гельмінтами, вроджені аномалії відростка (перекрути, згини, мембрани) а також карциноїд відростка. При цьому секрет слизової накопичується в просвіті апендикса, розтягує його, виникає ішемія. Кишкові бактерії проникають в змінену слизову і викликають запалення всіх шарів апендикса. 

Значну роль в етіології гострого апендициту відіграє аліментарний фактор. Відомо, що виникненню апендициту сприяє вживання м’ясної та жирної їжі. 

Причиною виникнення апендициту може стати гіперплазія лімфоідних фолікулів, що також викликає обструкцію просвіту червоподібного відростка. 

Клініко-морфологічна класифікація (за Шпренгелем). 

Простий (катаральний) апендицит. Відросток виглядає нормальним або дещо гіперемованим і набряклим. На серозній оболонці ексудату немає. В слизовій оболонці можуть бути вогнищеві крововиливи і звиразкування. Треба пам’ятати, що катаральні зміни в апендиксі можуть бути вторинними, зумовленими іншою патологією черевної порожнини. 

Флегманозний апендицит. При цій формі, як правило, є обструкція відростка. Він набряклий, гіперемований, напружений, потовщений, ущільнений, місцями вкритий фібринозними нашаруваннями. Інколи відросток здутий, визначається флюктуація в ньому, в просвіті його є гній (емпієма відростка). В черевній порожнині визначається серозний, серозно-гнійний або гнійний ексудат. 

Гангренозний апендицит характеризується глибокими деструктивними змінами всієї стінки апендикса. Відросток потовщений, землисто-сірого кольору, з гнійними і фібринозними нашаруваннями. Стінка його дрябла, легко може наступити перфорація. Парієтальна очеревина часто буває змінена: набрякла, інфільтрована, обкладена фібрином. 

Перфоративний апендицит. Стінка відростка перфорується в місці, де є некроз. В черевній порожнині визначається гнійний випіт із зловонним каловим запахом. Перфоративний отвір часто розташований біля верхівки на боці, протилежному від брижі, де кровопостачання скудне. Перфорація апендикса в дітей раннього віку призводить до розповсюдженого перитоніту. Парієтальна очеревина набрякла, гіперемована, потовщена, легко рветься. 

Окремо виділяють таку форму, як апендикулярний інфільтрат. Він складається з інфільтрованого відростка, петель тонкої кишки, сальника, сліпої кишки і являє собою щільний, болючий конгломерат. 

Клінічна картина гострого апендициту в старших дітей. Провідним симптомом гострого апендициту є біль в животі. Незалежно від локалізації відростка в черевній порожнині, біль спочатку виникає біля пупка. Біль постійний, ниючий, з часом інтенсивність його зростає, стає пульсуючим. Через кілька годин біль переміщується в праву здухвинну ділянку – симптом Кохера. Через деякий час болі можуть зникати, це пояснюється некрозом нервових закінчень у відростку при гангренозному апендициті. Пізніше, коли виникає перитоніт, болі відновлюються і стають більш інтенсивними. 

Хворі відмовляються від їжі, у них виникає нудота, блювання (одно-дворазове). Підвищується температура до субфебрильних цифр. У деяких хворих виникає затримка стільця або пронос. Дитина з гострим апендицитом виглядає хворою: ходить повільно, сутулиться, щадить праву ногу при ходінні, лягає в ліжко дуже обережно, в ліжку займає вимушене положення (на правому боці з підібганими до живота ногами), вираз обличчя страждальницький. 

При огляді дитини визначають сухість язика і губ, тахікардію. Характерним є симптом “ножиць” – розбіжність температури і пульсу (в нормі при підвищенні температури на 1 градус частота пульсу зростає на 10 ударів, при апендициті – частота пульсу значно випереджує підвищення температури). 

Огляд живота: при неускладненому апендициті живіт має звичайну форму, але щадить в акті дихання. При пальпації визначають класичні симптоми: локальна болючість в правій здухвинній ділянці – симптом Філатова, пасивне напруження м’язів, симптом Щоткіна-Блюмберга (різке посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому відриві зануреної в черевну стінку руки). Інколи позитивними є і інші симптоми подразнення очеревини: Ровзінга (симптом виклику вісцеральної болючості шляхом переміщення газів в зворотньому напрямі від сигмоподібної кишки до сліпої), Воскресенського (симптом «сорочки» – під місцем зупинки ковзних рухів виникає коливання черевної стінки і локальна болючість), Сітковського (посилення болючості при переміщенні хворого з положення на спині в положення на лівому боці), Роздольського (різка болючість при перкусії у правій здухвинній ділянці), Бартом’є-Міхельсона (посилення болючості при пальпації правої здухвинної ділянки в положенні на лівому боці), Образцова (при зануренні руки в правій здухвинній ділянці хворий не зможе підняти випрямлену ногу із-за різкої болючості) та ін. При аускультації живота виявляють ослаблення перистальтичних шумів. 

Хворим з підозрою на гострий апендицит вимірюють ректальну температуру, при апендициті вона підвищена більше 0,6-1°С в порівнянні з аксилярною. 

При пальцевому ректальному дослідженні у хворих з гострим апендицитом виявляють болючість правої стінки прямої кишки, неможливість звести пальці при бімануальному дослідженні, інколи виявляють інфільтрат, нависання прямої кишки. Крім того, хірург може виявити в дівчат патологію внутрішніх статевих органів. 

Додаткові методи дослідження. В загальному аналізі крові характерні помірний лейкоцитоз (11-15 тис.), зсув лейкоцитарної формули вліво. Крім того, хворим призначають загальний аналіз сечі (для диференційної діагностики з патологією нирок і сечовивідних шляхів), інколи – рентгенологічне дослідження. Досить інформативним є ультразвукове дослідження, термографія, електроміографія передньої черевної стінки. В сумнівних випадках остаточно вирішити питання діагностики гострого апендициту дозволяє лапароскопія. 

Клінічна картина гострого апендициту в дітей молодшого віку характеризується переважанням загальних симптомів над місцевими, що зумовлено генералізованою реакцією дитячого організму на запальний процес будь-якої локалізації. Ці симптоми (неспокій, температура, блювання) характерні для багатьох захворювань, не тільки для апендициту. Цим зумовлена складність діагностики апендициту в дітей раннього віку. 

Тяжкість діагностики пояснюється також утрудненим збором анамнезу та негативною реакцією дитини на її огляд. Якщо в дітей старшого віку важливе значення мають скарги на біль в правій здухвинній ділянці, то в дітей перших трьох років життя прямих даних про біль нема і судити про них можна лише за непрямими ознаками. Найбільш важливою ознакою є зміна поведінки дитини. Дитина стає неспокійною, капризною, малоконтактною. У неї порушується сон, дитина перестає гратись, відмовляється від їжі. Якщо мати доторкається до животика, неспокій дитини посилюється. 

У дитини підвищується температура тіла, яка, на відміну від старших дітей, сягає 38-39°С. Досить часто виникає блювання, при чому в дітей раннього віку воно є багаторазовим. Блювання на початку захворювання носить рефлекторний характер, не приносить полегшення. Вміст блювотних мас – шлунковий. Пізніше блювання зумовлене інтоксикацією. 

Приблизно в 15-20% хворих дітей раннього віку відмічається рідкий стілець, зустрічається він тим частіше, чим більше виражені деструктивні зміни в червоподібному відростку. 

При об’єктивному огляді дитини визначають тахікардію, сухість губ і язика. Симптом розходження пульсу і температури для дітей перших років життя не характерний. При огляді живота звертають увагу на те, що дитина щадить живіт в акті дихання. 

Найбільш важливим в діагностиці гострого апендициту є визначення трьох класичних симптомів при пальпації живота: локальна болючість в правій здухвинній ділянці (симптом Філатова), пасивне напруження м’язів передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці (defanse musculaire), симптом Щоткіна-Блюмберга. Виявлення цих симптомів затруднене в дітей до трьох років із-за негативної реакції дитини на огляд. При пальпації живота дитина плаче, кричить, при цьому активно напружує м’язи передньої черевної стінки і визначити симптоми апендициту неможливо. Тому дуже важливо при огляді дитини вміти заспокоїти її, знайти контакт з нею, відволікти її увагу. Пальпацію слід проводити теплими руками, не поспішаючи, ніжно, починати її треба із завідомо неболючої ділянки (ліва здухвинна ділянка) і проводити за ходом товстої кишки проти годинникової стрілки. Для визначення пасивного напруження м’язів живота проводять порівняльну пальпацію живота в правій і лівій здухвинних ділянках. Якщо неможливо виключити негативізм дитини, проводять пальпацію живота уві сні (природному або медикаментозному). Уві сні активне напруження м’язів знімається, але залишається локальна болючість і пасивне напруження. Для медикаментозного сну застосовують седативні препарати парентерально (седуксен, сібазон, дроперідол, реланіум, рогіпнол та інші). 

Симптом Щоткіна-Блюмберга та інші симптоми подразнення очеревини у маленьких дітей визначити вдається рідко, але у них досить інформативним є симптом дозованої перкусії за (Шуринком). При аускультації живота перистальтичні шуми ослаблені і сповільнені, а при наявності перитоніту можуть взагалі не вислуховуватися. 

Пальцеве ректальне дослідження в сучасній літературі рекомендують не всі автори. Всупереч існуючій догмі, це обстеження є неспецифічним і достатньо травматичним для дитини.

При вимірюванні аксилярної і ректальної температури виявляють різницю більше 0,6°С, але виявляється вона не так часто, як у старших дітей. 

В загальному аналізі крові зміни визначаються більш виражені, ніж у старших дітей: лейкоцитоз (від 15 до 20 тис.) та зсув лейкоцитарної формули вліво (до юних форм та мієлоцитів). 

Необхідно пам’ятати, що клінічна картина гострого апендициту може бути дуже варіабельною в залежності від розташування відростка. 

Ретроцекальне розташування. При цій формі розташування захворювання перебігає з ознаками вираженої інтоксикації при слабо виражених місцевих симптомах. Локальна болючість при пальпації та напруження м’язів передньої черевної стінки виражені значно менше, ніж при типовому розташуванні відростка. Пізніше з’являються перитонеальні симптоми. 

Ретроперитонеальне розташування. Болі з’являються в правій поперековій ділянці, можуть іррадіювати в статеві органи або за ходом сечоводу, що викликає дизуричні явища. Живіт приймає участь в акті дихання, при пальпації м’який, неболючий на всьому протязі, симптом Щоткіна негативний. Позитивним є симптом Кохера. При пальпації в правій поперековій ділянці виражена болючість, напруження м’язів, позитивний симптом Пастернацького. 

Тазовий апендицит. Характерні болі внизу живота, над лоном, які іррадіюють за ходом уретри, в яєчко (праву статеву губу), пряму кишку. У хворих виникає пронос або почащений болючий сечопуск. При пальпації живота болючість і напруження м’язів виявляють над лоном. В загальному аналізі сечі часто визначають протеїнурію, лейкоцитурію, епітелій, еритроцити. 

Лівобічний апендицит. Таке розташування може бути зумовлене мобільною сліпою кишкою, незавершеним поворотом “середньої кишки”, зворотним розташуванням внутрішніх органів. Зустрічається в 0,5% випадків. Клінічні прояви такі ж, як і при правобічному розташуванні, але місцеві прояви локалізуються зліва. 

Підпечінковий апендицит. Клінічна картина нагадує деструктивний холецистит: багаторазове блювання, болі в правому підребер’ї, локальна болючість і напруження м’язів тут же, позитивний симптом Ортнера. Інколи виникає легка іктеричність шкіри. Нижні відділи живота не болючі, м’які при пальпації. 

Диференційна діагностика гострого апендициту в дітей викликає значні труднощі, оскільки апендицит має спільні симптоми з багатьма соматичними, інфекційними, урологічними та хірургічними захворюваннями. 

Запальні та інфекційні захворювання: гострий неспецифічний мезаденіт; гостра респіраторна вірусна інфекція; пневмонія; гострий отит; кишкові інфекції; псевдотуберкульоз; гострий гепатит; дитячі інфекційні захворювання (кір, скарлатина, вітрянка, паротит). 

Хірургічні захворювання органів черевної порожнини: копростаз; функціональна спастична кишкова непрохідність (кишкова колька); обтураційна кишкова непрохідність; інвагінація кишечнику; гострий холецистит; виразкова хвороба; гострий панкреатит; пухлини черевної порожнини; хвороба Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершений поворот “середньої кишки”. 

Урологічні захворювання: сечокам’яна хвороба; нефроптоз; гідронефроз; гострий пієлонефрит; гострий цистит. 

Гінекологічні захворювання: первинний пельвіоперитоніт; передменструальні болі; гематокольпос, гематосальпінкс; апоплексія яєчника; заворот додатка або кісти додатка; пухлини внутрішніх статевих органів. 

Системні захворювання: ревматизм; геморагічний васкуліт; цукровий діабет. 

Додаткові методи обстеження. 

При ультразвуковому обстеженні правого нижнього квадранта живота виявляють ригідну тубулярну структуру діаметром понад 6 мм у поперечному зрізі. Можна помітити дискомфорт при натисканні датчиком на цю структуру. Можна виявити також деяку кількість рідини, що оточує апендикс. 

Комп’ютерна томографія проводиться лише  у випадку неясного діагнозу або важкого ожиріння пацієнта. Обмежене використання через високу вартість, опромінення, необхідність використання контрастних речовин.

Лікування гострого апендициту оперативне. Показання до операції хірург ставить на основі клініки та проведеної диференційної діагностики. 

Ведення хворих

Місцеві ускладнення апендициту:

• Апендикулярний інфільтрат
• Апендикулярний абсцес
• Апендикулярний перитоніт

Клініка апендикулярного інфільтрату

• На 3 – 5-ий день від появи перших симптомів апендициту, біль в животі зменшується, утримуються явища інтоксикації, фебрильна температура. 
• Живіт дещо здутий, у диханні відстає права половина. 
• У перші дні – помірне напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини непостійні. 
• Пальпаторно у правій здухвинній ділянці щільний, різко болючий, обмежено рухомий утвір без чітких меж, різних розмірі 
• Ректально: інфільтрація і болючість правої стінки прямої кишки, іноді ущільнення. 
• У периферичній крові лейкоцитоз в межах 12 – 15 х 109/л, нейтрофільний зсув вліво і прискорення ШОЕ.

Ознаки формування абсцесу

• висока температура тіла, гектичними коливання температурної кривої, 
• блювання, 
• посилення болю в животі, 
• наростанням симптомів подразнення очеревини. 
• живіт здутий, асиметричний за рахунок вибухання його правої половини, можлива гіперемія шкіри.
• Пальпаторно – різкий біль в ділянці інфільтрату та флуктуація. 
• У загальному аналізі крові наростає лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво. 

Лікування апендициту

• Апендектомія: відкрита (класична) та лапароскопічна 
• Антибактеріальна терапія
• Посиндромна терапія

Протипокази до лапароскопічної апендектомії

• щільний апендикулярний інфільтрат;
• периапендикулярний абсцес ІІІ (за С.Я.Долецьким);
• виражений парез кишечника, який вимагає декомпресії;
• гнійний перитоніт, що супроводжується щільними фібринозними зрощеннями, які утворюють єдиний конгломерат з численними міжпетльовими абсцесами

Переваги лапароскопічної апендектомії

• зменшення післяопераційного болю, 
• зниження ризику інфікування рани,
• зменшення терміну перебування дитини у стаціонарі 
• Кращий косметичний ефект

Недоліки лапароскопічної апендектомії

• Збільшення часу проведення операції 
• Вища вартість 
• Існують протипокази: злуки, променева або хімімотерапія, важка портальна гіпертензія, коагулопатії 

Ускладнення апендектомії

• Нагноєння післяопераційної рани 
• Абсцеси черевної порожнини. 
• Паралітичний ілеус 
• Кишкова непрохідність 
• Недостатність кукси апендикса 

Хірургічна тактика при апендикулярному абсцесі, виходячи з фази його формування

І стадія характеризується скупченням гною навколо відростка, рихлим відмежуванням місцевого процесу інфільтрованими тканинами, наявністю ніжних фібринозних нашарувань. 

Оперативне втручання виконують із поперечного доступу. Проводять апендектомію та дренування порожнини абсцесу мікроіригатором.

Для ІІ стадії характерним є наявність вираженої капсули гнійника, стінки якої еластичні і спадаються після розкриття абсцесу. Хірургічна тактика у даному випадку передбачає розкриття абсцесу, апендектомію та дренування порожнини гнійника через окремий розріз.

Про перехід процесу у ІІІ стадію свідчить наявність сформованої капсули з ригідними стінками, які не спадаються після розкриття абсцесу. 

Проводять лише розкриття і дренування порожнини гнійника без спроби апендектомії. Відросток видаляють лише при його самоампутації.

Класифікація перитоніту новонароджених

І. За етіологічною ознакою:

• Перфоративний 
• Неперфоративний 

ІІ. За часом виникнення:

• Пренатальний 
• Постнатальний

ІІІ. За характером випоту  у черевній порожнині

• Фіброадгезивний 
• Фібринозно-гнійний
• Фібринозно-гнійний, каловий.

Клінічна картина перитоніту новонароджених

• неперевне блювання, 
• живіт різко здутий, 
• виражена підшкірна венозна сітка, 
• шкіра передньої черевної стінки та калитки (у хлопчиків) чи великих статевих губ (у дівчаток) набрякла, пастозна. Набряк може поширюватися на поперекову ділянку і нижні кінцівки.  
• Дифузне напруження м’язів передньої черевної стінки, 
• перистальтика не вислуховується. 
• Перкуторно: у фланках живота вільна рідина, а в ділянці пупка – тимпаніт. 
• Прогресування зневоднення, порушення терморегуляції

Ускладнення гострого апендициту поділяють на доопераційні, післяопераційні та ускладнення під час операції. Післяопераційні ускладнення поділяють на ранні і пізні. Крім того, розрізняють ускладнення з боку черевної порожнини, рани, інших органів і систем. 

Ускладнення з боку черевної порожнини доопераційні: перитоніт, периапендикулярний абсцес. Післяопераційні: спайкова кишкова непрохідність, паралітична кишкова непрохідність, недостатність культі апендикса, післяопераційний перитоніт, кишкові нориці, післяопераційні інфільтрати та абсцеси черевної порожнини. Ускладнення під час операції: кровотечі, перфорація кишечника. 

Ускладнення з боку рани: кровотеча, нагноєння, інфільтрат, лігатурна нориця, розходження швів, евентрація кишечника, вентральна грижа, келоїдні рубці. 

Ускладнення з боку інших органів і систем: пневмонія, сепсис, печінкова недостатність, ниркова недостатність, набряк мозку, токсична енцефалопатія. 

Профілактика ускладнень гострого апендициту полягає в ранній діагностиці і своєчасному оперативному лікуванні апендициту. З метою зменшення кількості діагностичних помилок, згідно наказу МОЗ України, всі діти до 3-х років з болями в животі повинні госпіталізуватися в дитяче хірургічне відділення, де проводиться обстеження, спостереження за хворими і вирішується питання про оперативне лікування.