Під час вагітності нерідко розвивається гострий апендицит у тяжкій деструктивній формі. Цьому сприяє зміщення вгору і назовні сліпої кишки разом із червоподібним відростком у міру зростання матки, що у свою чергу призводить до перегину та розтягування його, розривів старих зрощень, порушення спорожнення, а також погіршення кровопостачання червоподібного відростка. Важливу роль відіграє схильність до закрепів, що є при вагітності, в результаті яких відбувається застій вмісту кишечника і підвищення вірулентності кишкової мікрофлори. Нарешті, певне значення належить і гормональних зрушень, що призводять до функціональної перебудови лім-фоїдної тканини.
Приблизно 3/4 захворювань на апендицит припадає на першу половину вагітності і 1/4 – на другу. Деструктивний апендицит сприяє перериванню вагітності, інколи ж загибелі плода.
Клінічна картина та діагностика гострого апендициту в першу половину вагітності (до 20 тижнів) мало чим відрізняється від такої у невагітних.
У першу половину вагітності гострий апендицит необхідно диференціювати від раннього токсикозу, ниркової коліки, пієлонефриту, холециститу, панкреатиту, гострого гастриту, позаматкової вагітності, пневмонії та перекруту ніжки кісти яєчника. Для цього визначають симптом Пастернацького (негативний при апендициті), сечу (не повинна містити патологічних елементів), кал, вислуховують легені (у сумнівних випадках виробляють рентгеноскопію), обов’язково обстежують вагітну бімануально, виробляють хромоцистоскопію (при нирковій коліці інді-гокармін з обтурованого сечоводу). Виробляють УЗД для виключення перекруту ніжки яєчникової освіти, позаматкової вагітності.

У першій половині вагітності деяке підвищення температури тіла блювота може бути наслідком раннього токсикозу. У пізніші терміни клінічна картина гострого апендициту виражена нечітко на відміну такої при вагітності. Болі, що з’являються раптово, іноді не такі значні, як поза вагітністю. Можливі нудота, блювання, підвищення температури тіла до 38 ° С або відсутність гіпертермії. Пульс частішає до 100 за хвилину і більше. При пальпації захисна напруга м’язів живота виражена слабко через переростання черевної стінки та розташування червоподібного відростка за маткою. Симптоми Ровзинга і Ситковського зберігають своє значення, але не завжди позитивне. Часто чітко визначається симптом Бартом’є – Міхельсона: посилення болю при пальпації в положенні хворої на правому боці (коли червоподібний відросток придавлений маткою), а не на лівому, як у невагітних. Симптом роздратування очеревини (Щеткіна – Блюмберга) виникає рано. Під час дослідження крові виявляється лейкоцитоз.

У другій половині вагітності, коли червоподібний відросток розташований високо, апендицит особливо важко диференціювати від правобічного пієлонефриту. У цих захворювань по-різному початок: апендицит завжди починається з болю, а потім підвищується температура тіла і з’являється блювання; пієлонефрит починається з ознобу, блювання, лихоманки, і лише після цього з’являються біль. Максимальна болючість при пієлонефриті вагітних виявляється при пальпації ближче до поперекової області. Допомогти у правильній орієнтації може пальпація в положенні хворої на лівому боці; в цьому випадку, завдяки деякому зміщенню матки вліво, вдається детальніше промацати область червоподібного відростка і правої нирки. Аналіз сечі допомагає уточнити діагноз гострого пієлонефриту. Проте якщо залишаються сумніви, хвору краще піддати операції, ніж проводити консервативне лікування з ризиком розвитку апендикулярного перитоніту.

Лікування. У вагітних хірургічна тактика активніша, ніж у невагітних. Хвору краще оперувати навіть тоді, коли є сумніви у діагнозі. При консервативному лікуванні є ризик розвитку апендикулярного перитоніту. Гострий апендицит незалежно від терміну вагітності є показанням до операції. Операція показана навіть при картині стиха гострого апендициту, так як при вагітності на тлі зміненого імунологічного статусу ймовірність розвитку деструктивного процесу значно зростає. У першій половині вагітності техніка операції не відрізняється від такої поза вагітністю. Рана зашивається наглухо.

За бажанням жінки аборт виробляють через 2-3 тижні після операції.
У 11 половині вагітності слід проводити розтин передньої черевної стінки вище, ніж розріз Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова. В останні тижні вагітності розріз роблять кілька вище здухвинної кістки внаслідок значного зміщення сліпої кишки та червоподібного відростка догори. Максимально зручний розширений розріз Мак-Бернея Болковича – Дьяконова з надсіченням краю піхви правого прямого м’яза. Методом вибору є нижньосерединна лапаротомія.

У післяопераційному періоді, окрім звичайної терапії, необхідно призначити лікування, спрямоване на профілактику передчасного переривання вагітності. Категорично протипоказано введення прозерину, гіпертонічного розчину хлориду натрію як речовин, що сприяють скороченню матки. З цієї причини не слід застосовувати гіпертонічні клізми.
Якщо операція та післяопераційний період пройшли без ускладнень та ознак переривання вагітності немає, то жінці дозволяють вставати на 4-5-й день.

У разі виникнення розлитого перитоніту на тлі гострого апендициту летальність дуже висока і становить, за даними різних авторів, 23-55% для матері та 40-92% для плода, причому найбільша летальність спостерігається у пізні терміни вагітності.

Неблагополучні результати лікування розлитого гнійного перитоніту у вагітних породили у старих авторів крайній радикалізм у хірургічній тактиці. При цьому вважалося необхідним виконати наступний обсяг оперативного втручання: відразу ж після розтину черевної порожнини провести кесарів розтин, потім надвохмітну ампутацію матки, потім апендектомію, туалет і дренування черевної порожнини. В даний час, завдяки наявності потужних антибактеріальних засобів, в більшості випадків вдається не вдаватися в подібних обставинах до кесаревого розтину, а тим більше – до наступної ампутації матки. Необхідно наголосити, що питання про обсяг і характер втручання при деструктивному апендициті при великих термінах вагітності слід вирішувати спільно з хірургом.

Принцип сучасної хірургічної тактики можна коротко сформулювати в такий спосіб: максимальна активність щодо перитоніту, максимальний консерватизм щодо вагітності.
У разі розлитого перитоніту при доношеній або майже доношеній аременности (36-40 тижнів) операцію починають з кесаревого розтину, потім після ушивання матки проводять апендектомію і всі подальші маніпуляції, пов’язані з лікуванням перитоніту.
Необхідна в ампутації матки виникає лише при флегмонозному або гангренозному її ураженні, що зрідка спостерігається в умовах розлитого гнійного перитоніту.

Схожі: