Гострий мієлоїдний лейкоз

Гострий мієлоїдний лейкоз – злоякісне захворювання системи крові, що супроводжується неконтрольованим розмноженням змінених лейкоцитів, зниженням кількості еритроцитів, тромбоцитів та нормальних лейкоцитів. Виявляється підвищеною схильністю до розвитку інфекцій, лихоманкою, швидкою стомлюваністю, втратою ваги, анемією, кровоточивістю, утворенням петехій та гематом, болями у кістках та суглобах. Іноді виявляються зміни шкіри та припухлість ясен. Діагноз встановлюється на підставі клінічних симптомів та даних лабораторних досліджень. Лікування – хіміотерапія, трансплантація кісткового мозку.

Гострий мієлоїдний лейкоз (ОМЛ) – злоякісне ураження мієлоїдного паростка крові. Неконтрольована проліферація лейкозних клітин у кістковому мозку тягне у себе придушення інших паростків крові. В результаті кількість нормальних клітин у периферичній крові зменшується, виникають анемія та тромбоцитопенія. Гострий мієлоїдний лейкоз є найпоширенішим гострим лейкозом у дорослих. Імовірність розвитку хвороби різко зростає після 50 років. Середній вік пацієнтів становить 63 роки. Чоловіки та жінки молодого та середнього віку страждають однаково часто. У старшій віковій групі спостерігається переважання осіб чоловічої статі. Прогноз залежить від виду гострого мієлоїдного лейкозу, п’ятирічна виживання коливається від 15 до 70%. Лікування здійснюють фахівці в галузі онкології та гематології.

Безпосередньою причиною розвитку ОМЛ є різні хромосомні порушення. Серед факторів ризику, що сприяють розвитку таких порушень, вказують несприятливу спадковість, іонізуюче випромінювання, контакт із деякими токсичними речовинами, прийом низки лікарських препаратів, куріння та хвороби крові. Імовірність виникнення гострого мієлоїдного лейкозу збільшується при синдромі Блума (низьке зростання, високий голос, характерні риси обличчя та різноманітні шкірні прояви, у тому числі гіпо- або гіперпігментація, висипання на шкірі, іхтіоз, гіпертрихоз) та анемії Фанконі (низьке зростання, дефекти пігментації). розлади, аномалії скелета, серця, нирок та статевих органів).

Гострий мієлоїдний лейкоз досить часто розвивається у хворих із синдромом Дауна. Простежується також спадкова схильність за відсутності генетичних захворювань. При ОМЛ у близьких родичів ймовірність виникнення хвороби підвищується вп’ятеро порівняно із середніми показниками популяції. Найвищий рівень кореляції виявляється у однояйцевих близнюків. Якщо гострий мієлоїдний лейкоз діагностується у одного близнюка, ризик у другого становить 25%. Одним із найважливіших факторів, що провокують ОМЛ, є захворювання крові. Хронічний мієлоїдний лейкоз у 80% випадків трансформується у гостру форму хвороби. Крім того, ОМЛ нерідко стає результатом мієлодиспластичного синдрому.

Іонізуюче випромінювання викликає гострі мієлоїдні лейкози при перевищенні дози 1 Гр. Захворюваність збільшується пропорційно дозі опромінення. На практиці має значення перебування в зонах атомних вибухів та аварій на атомних електростанціях, робота з джерелами випромінювання без відповідних захисних засобів та радіотерапія, що застосовується при лікуванні деяких онкологічних захворювань. Причиною розвитку гострого мієлоїдного лейкозу при контакті з токсичними речовинами є аплазія кісткового мозку внаслідок мутацій та ураження стовбурових клітин. Доведено негативний вплив толуолу та бензолу. Зазвичай ОМЛ та інші гострі лейкози діагностуються через 1-5 років після контакту з мутагеном.

Серед лікарських засобів, здатних провокувати гострі мієлоїдні лейкози, фахівці називають деякі препарати для хіміотерапії, в тому числі інгібітори ДНК-топоізомерази II (теніпозид, етопозид, доксорубіцин та інші антрацикліни) та алкілуючі засоби (тіофосфамід, ембіхом) бусульфан). ОМЛ також може виникати після прийому хлорамфеніколу, фенілбутазону та препаратів миш’яку. Частка лікарських гострих мієлоїдних лейкозів становить 10-20% від загальної кількості випадків захворювання. Куріння не тільки підвищує ймовірність розвитку ОМЛ, а й погіршує прогноз. Середня п’ятирічна виживання та тривалість повних ремісій у курців нижче, ніж у некурців.

Класифікація гострого мієлоїдного лейкозу

Класифікація гострого мієлоїдного лейкозу за версією ВООЗ дуже складна і включає кілька десятків різновидів захворювання, розділених на наступні групи:

• ОМЛ із типовими генетичними змінами.
• ОМЛ із змінами, обумовленими дисплазією.
• Вторинні гострі мієлоїдні лейкози, що виникли внаслідок лікування інших захворювань.
• Хвороби з проліферацією мієлоїдного паростка при синдромі Дауна.
• Мієлоїдна саркома.
• Бласна плазмацитоїдна дендритноклітинна пухлина.
• Інші види гострого мієлоїдного лейкозу.

Тактика лікування, прогноз та тривалість ремісій за різних видів ОМЛ можуть суттєво відрізнятися.

Клінічна картина включає токсичний, геморагічний, анемічний синдроми і синдром інфекційних ускладнень. На ранніх стадіях прояви гострого мієлоїдного лейкозу неспецифічні. Відзначається підвищення температури без ознак катарального запалення, слабкість, стомлюваність, втрата ваги та апетиту. При анемії приєднуються запаморочення, непритомність і блідість шкірних покривів. При тромбоцитопенії спостерігаються підвищена кровоточивість та петехіальні крововиливи. Можливе утворення гематом при незначних забитих місцях. При лейкопенії виникають інфекційні ускладнення: часті нагноєння ран та подряпин, завзяті повторні запалення носоглотки тощо.

На відміну від гострого лімфобластного лейкозу при гострому мієлоїдному лейкозі відсутні виражені зміни периферичних лімфатичних вузлів. Лімфовузли невеликі, рухливі, безболісні. Іноді виявляється збільшення лімфатичних вузлів у шийно-надключичній ділянці. Печінка та селезінка в межах норми або незначно збільшені. Характерні ознаки ураження кістково-суглобового апарату. Багато хворих на гострий мієлоїдний лейкоз пред’являють скарги на болі різного ступеня інтенсивності в області хребта і нижніх кінцівок. Можливі обмеження рухів та зміни ходи.

Серед екстрамедулярних проявів гострого мієлоїдного лейкозу – гінгівіт та екзофтальм. В окремих випадках спостерігаються припухлість ясен та збільшення піднебінних мигдаликів внаслідок інфільтрації лейкозними клітинами. При мієлоїдній саркомі (становить близько 10% від загальної кількості випадків гострого мієлоїдного лейкозу) на шкірі пацієнтів з’являються зелені, рідше – рожеві, сірі, білі або коричневі пухлиноподібні утворення (хлороми, лейкеміди шкірні). Іноді при ураженнях шкіри виявляється паранеопластичний синдром (синдром Світу), який проявляється запаленням шкірних покривів навколо лейкемідів.

У розвитку гострого мієлоїдного лейкозу виділяють п’ять періодів: початковий або доклінічний, розпал, ремісію, рецидив і термінальний. У початковому періоді гострий мієлоїдний лейкоз протікає безсимптомно або проявляється неспецифічною симптоматикою. У період розпалу токсичний синдром стає більш вираженим, виявляються анемічний, геморагічний та інфекційний синдроми. У період ремісії прояви гострого мієлоїдного лейкозу зникають. Рецидиви протікають аналогічно до періоду розпалу. Термінальний період супроводжується прогресуючим погіршенням стану хворого і завершується летальним кінцем.

Вирішальну роль процесі діагностики грають лабораторні аналізи. Використовують аналіз периферичної крові, мієлограму, мікроскопічні та цитогенетичні дослідження. Для одержання зразка тканин виконують аспіраційну біопсію кісткового мозку (стернальну пункцію). В аналізі периферичної крові хворого на гострий мієлоїдний лейкоз виявляється зниження кількості еритроцитів і тромбоцитів. Кількість лейкоцитів може бути як підвищеним, так і (рідше) зниженим. У мазках можуть виявлятися бласти. Підставою для встановлення діагнозу «гострий мієлоїдний лейкоз» стає виявлення понад 20% бластних клітин у крові або в кістковому мозку.

Основою лікування гострого мієлоїдного лейкозу є хіміотерапія. Виділяють два етапи лікування: індукцію та консолідацію (постромісійну терапію). На етапі індукції виконують лікувальні заходи, спрямовані на зменшення кількості лейкозних клітин та досягнення стану ремісії. На етапі консолідації усувають залишкові явища хвороби та запобігають рецидивам. Лікувальну тактику визначають залежно від виду гострого мієлоїдного лейкозу, загального стану хворого та деяких інших факторів.

Найбільш популярна схема індукційного лікування – «7+3», що передбачає безперервне внутрішньовенне введення цитарабіну протягом 7 днів у поєднанні з одночасним швидким періодичним введенням антрациклінового антибіотика протягом перших 3 днів. Поряд із цією схемою в процесі лікування гострого мієлоїдного лейкозу можуть застосовуватися інші лікувальні програми. За наявності тяжких соматичних захворювань та високого ризику розвитку інфекційних ускладнень внаслідок придушення мієлоїдного паростка (зазвичай – у хворих похилого віку) використовують менш інтенсивну паліативну терапію.

Програми індукції дозволяє досягти ремісії у 50-70% пацієнтів із гострим мієлоїдним лейкозом. Однак без подальшої консолідації у більшості хворих настає рецидив, тому другий етап лікування розглядається як обов’язкова частина терапії. План консолідаційного лікування гострого мієлоїдного лейкозу складається індивідуально і включає 3-5 курсів хіміотерапії. При високому ризику рецидивування і рецидивах, що вже розвинулися, показана трансплантація кісткового мозку. Інші методи лікування рецидивних ОМЛ поки що перебувають у стадії клінічних випробувань.

Прогноз гострого мієлоїдного лейкозу

Прогноз визначається різновидом гострого мієлоїдного лейкозу, віком хворого, наявністю або відсутністю мієлодиспластичного синдрому в анамнезі. Середня п’ятирічна виживання за різних форм ОМЛ коливається від 15 до 70%, ймовірність розвитку рецидивів – від 33 до 78%. У літніх людей прогноз гірший, ніж у молодих, що пояснюється наявністю супутніх соматичних захворювань, що є протипоказанням щодо інтенсивної хіміотерапії. При мієлодиспластичному синдромі прогноз гірший, ніж при первинному гострому мієлоїдному лейкозі та ОМЛ, що виник на тлі фармакотерапії з приводу інших онкологічних захворювань.