Гранулематоз вегенера

Патофізіологія

Гранулематоз Вегенера – відносно рідкісне захворювання, яке зазвичай починається як місцеве гранульоматозне запалення слизових верхніх або нижніх дихальних шляхів і може прогресувати до генералізованого некротизуючого гранульоматозного васкуліту та гломерулонефриту. Пацієнти скаржаться на рецидивуючі виділення з носа або носові кровотечі, виявляються наявність інфільтратів або вогнищевих утворень в легенях, артеріальна гіпертензія, гломерулонефрит і прояви системного васкуліту. Діагностика проводиться за результатами біопсії. Проводиться лікування циклофосфамідом і глюкокортикоїдами.

Етіологія захворювання невідома, хоча певну роль у його патогенезі грають імунні механізми. Гранулематоз Вегенера зустрічається приблизно у 1 з 25 000 чоловік, більш часто у представників європеоїдної раси, але може виявлятися у будь-якої етнічної групі і в будь-якому віці. Середній вік хворих – 40 років.

В основі гранулематоза Вегенера лежить некротизуючий васкуліт дрібних артерій і вен і утворення всередині позасудинним гранульом. В осередку ураження, зокрема в легенях, присутні багатоядерні гігантські клітини. Хоча найбільш часто вражаються легені та нирки, можливо залучення в патологічний процес практично будь-якого органу. У носовій порожнині і носоглотці можуть розвиватися запалення, гранулематозная тканину і некроз. У типових випадках в легенях виявляються інфільтрати, можуть також утворюватися множинні порожнини. Ураження нирок характеризується розвитком осередкового гломерулонефриту, іноді швидкопрогресуючого гломерулонефриту з полулуниями. Можливо також розвиток некротизуючого васкуліту нирок, але освіта гранульом в них нехарактерно.

Клінічні прояви

Початок захворювання може бути гострим або стертим, для розвитку повної картини може знадобитися кілька років. З’являються симптоми з боку верхніх відділів дихальних шляхів, гнійне або кровянистое відокремлюване, болі в навколоносових пазухах, виразки слизових порожнини носа (з приєднанням вторинної бактеріальної інфекції), серозні або гнійні середні отити, кашель, криваву блювоту. При гранулемах слизової порожнини носа, що нагадують хронічний синусит навколоносових пазух, відзначається почервоніння слизової порожнини носа, над якою підносяться гранульоми і пухка тканина. Можуть мати місце перфорації стінок носа. Також відзначаються підвищення температури тіла, загальне нездужання, анорексія, зниження маси тіла, мігруючі поліартрити, гранулематозні або лейкоцитокластичний васкуліти шкіри, обструкція слізних проток, ретробульбарні гранульоми з розвитком проптоза, епісклерит. Можуть також розвиватися хондрити вушної раковини, інфаркт міокарда, обумовлений васкулітом коронарних артерій.

Поширений васкуліт супроводжується розвитком системних проявів, зокрема кривавої блювоти, некротизуючих уражень шкіри, реноваскулярній гіпертензії та ниркової недостатності. Рідше захворювання обмежується ураженням легень. Залучення до процесу нирок є ознакою генералізації захворювання. Виражена анемія може служити причиною слабкості і стомлюваності.

Діагностика

Гранулематоз Вегенера повинен бути запідозрений при наявності хронічних, не пов’язане з іншими причинами скарг з боку дихальної системи, особливо за наявності ознак ураження інших органів і систем, в першу чергу нирок.

Найбільш діагностично інформативна оцінка титру антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл (АНЦА) і дослідження матеріалу біопсії. Приблизно у 90% хворих з поєднаним ураженням нирок і респіраторного тракту виявляються АНЦА, переважно реагують з протеїназою-3 (з-АНЦА); за відсутності ураження нирок частота їх виявлення становить тільки 70%. Специфічність Санц щодо гранулематоза висока, але чутливість – невелика. В ідеалі верифікація діагнозу проводиться шляхом гістологічного дослідження, при якому у хворих з наявністю ознак ураження дихальної системи та гломерулонефритом відзначаються ознаки некротизуючого гранульоматозного васкуліту. Слизова порожнини носа і синусів найбільш доступна для біопсії, але може не дати діагностично значимого матеріалу. У першу чергу беруть біопсію з найбільш підозрілих ділянок ураження, але більш інформативна біопсія легеневої тканини. Біопсію легень при їх ураженні відкладати не слід; при цьому найкращий доступ до ділянок ураженої тканини забезпечує відкрита торакотомія. При ураженні нирок у загальному аналізі сечі виявляються протеїнурія, гематурія, вилужені еритроцити. Біопсія нирок проводиться при підозрі на гломерулонефрит, особливо при наростанні концентрації сироваткового креатиніну. Однак слід пам’ятати, що біопсія нирок не дозволяє виявити гранульоми, тому її цінність нижче, ніж біопсії інших ділянок ураження.

Часто мають місце лейкоцитоз і анемія, симптоми якої можуть виступати на перший план. Еозинофілія зустрічається рідко. ШОЕ підвищена в активній фазі запального процесу. Може мати місце незначна гипергаммаглобулинемия.

Гранулематоз Вегенера слід диференціювати з вузликовим періартерііта, хворобою Черджа-Стросс, мікроскопічним поліангііта, ураженням нирок при інфекційному ендокардиті і ВКВ. Ймовірність вузликового периартериита знижується при перевазі симптоматики з боку легень;знаходження гранульом в біопсійного матеріалі виключає даний діагноз. Хвороба Черджа-Стросс і мікроскопічний поліангіїт можуть бути виключені при відсутності симптомів з боку порожнини носа та виявленні АНЦА, переважно реагують з мієлопероксидазою (р-АНЦА). При хворобі Черджа-Стросс має місце більш виражена еозинофілія. Гемокультура і клінічні прояви дозволяють також виключити інфекційний ендокардит. ВКВ виключається на підставі виявлення антиядерних антитіл і в деяких випадках низьких концентрацій комплементу сироватки крові.

Прогноз і лікування

При відносно обмеженому перебігу захворювання можуть мати місце ознаки ураження легень і порожнини носа при наявності мінімальних системних проявів (або навіть за їх відсутності). Легеневі прояви можуть спонтанно купироваться або посилюватися. При прогресуванні системного васкуліту в дифузний процес швидко розвивається ниркова недостатність. В результаті при відсутності лікування поширений васкуліт швидко призводить до загибелі пацієнта.

Прогноз захворювання може бути значно покращено при призначенні імуносупресантів. Величезне значення мають рання діагностика і початок лікування, оскільки в даній ситуації стає можливим досягнення тривалої ремісії і зниження (або навіть виключення) ризику ускладнень з боку нирок.

Циклофосфамід (перорально в дозі приблизно 2 мг /кг 1 раз на добу) є препаратом вибору. При цьому потрібно адекватна гідратація для зниження ризику розвитку кровотеч із стінки сечового міхура, хімічного циститу і раку сечового міхура. Паралельно призначаються глюкокортикоїди, що знижують вираженість набряку тканин (преднізолон 1 мг /кг перорально 1 раз на добу). Через 2-3 місяці терапії доза преднізолону знижується до тих пір, поки підтримуюча терапія не буде зведена лише до перорального прийому циклофосфаміду (тривала внутрішньовенна терапія циклофосфамідом менш ефективна при підтримці ремісії). Лікування циклофосфамідом триває протягом більше одного

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.