Грижа склоподібного тіла

Грижа склоподібного тіла – патологічне випинання склоподібного тіла в ділянку передньої камери ока. Основні клінічні прояви хвороби представлені зниженням гостроти зору, появою “туману” або “завіси” перед очима, головним болем. Для встановлення діагнозу виконується біомікроскопія, ГКТ, ультразвукове дослідження, гоніоскопія, візометрія. Лікувальні заходи спрямовані на досягнення цільового рівня внутрішньоочного тиску. Призначаються судинорозширюючі засоби, діуретики та мідріатики. При ускладненому перебігу хвороби показано виконання вітректомії.

Грижа склоподібного тіла – офтальмологічна патологія, яку часто розглядають як ускладнення, що виникає в ході оперативного лікування катаракти, хоча це не завжди правильно. Поширеність вторинних вітреальних гриж значно знизилася завдяки широкому впровадженню в офтальмологію мікрохірургічної техніки. У той же час проведення низки сучасних оперативних втручань пов’язане з високим ризиком розвитку хвороби. У 20% випадків інтраопераційне вимивання віскоеластику спричиняє формування грижі. При кріоекстракції катаракти грижові дефекти утворюються в 5-55%.

Етіологія захворювання остаточно не вивчена. Вчені вважають, що ризику формування грижі більш схильні особи, які страждають на патології сполучної тканини. Імовірність розвитку ускладненої форми хвороби підвищується у пацієнтів з міопією високого ступеня, що тривало існує офтальмогіпертензією. Основними причинами виникнення вітреальної грижі є:

• Проникне поранення очного яблука. При травмі з ушкодженням прикордонної мембрани на місці її розриву формується грижове випинання. Реактивне підвищення внутрішньоочного тиску сприяє безперешкодному переміщенню вмісту склоподібного тіла.
• Контузія ока. Патологія виявляється навіть після контузії легкого ступеня. При І-ІІ ступені утворюються неускладнені грижі. При III ступеня практично завжди формуються розриви мембрани, що зумовлює розвиток вторинної грижі. IV ступінь контузії веде до розмозження очного яблука.
• Хірургічні втручання. У разі оперативного лікування вторинної катаракти можлива дислокація інтраокулярної лінзи (ІОЛ). При її зміщенні до заднього полюса очного яблука пошкоджується склоподібне тіло. Подібні ускладнення трапляються і при інтракапсулярній екстракції катаракти.
• Пороки розвитку ока. Такі вроджені аномалії очного яблука, як мікрофтальм і колобома райдужної оболонки, часто супроводжуються зміщенням склоподібного тіла допереду. При колобомі грижове випинання виявляється в ділянці дефекту райдужної оболонки.

При прободному пораненні порушується цілісність прикордонної платівки склоподібного тіла, що веде до утворення грижі. Обсяг грижового випинання залежить від розміру раневого каналу, внутрішньоочного тиску (ВГД) та стану навколишніх тканин. При ускладненій грижі вітреальні маси комбінації зі згустками крові мігрують у зону передньої камери. При контузії ока через механічний тиск деформуються внутрішньоочні структури, різко підвищується ВГД. Склоподібне тіло зміщується у напрямі переднього полюса ока і частково виходить за зіничний отвір. Дотик передньої поверхні грижового дефекту з ендотелієм рогівки призводить до її набряку. Це стає причиною прогресування зорової дисфункції.

Грижа склоподібного тіла зазвичай є набутим захворюванням. Вроджена форма зустрічається вкрай рідко і виникає на тлі важких вад розвитку очей. Розрізняють ускладнені та неускладнені форми патології. За часом появи післяопераційні випинання класифікують на ранні та пізні. З клінічної точки зору виділяють такі види гриж:

• Первинні. Це найбільш сприятливий варіант захворювання, що не супроводжується порушенням цілісності передньої прикордонної мембрани. Грижове випинання нагадує невелику «бульбашку», яка відхиляється у бік зіниці краю райдужної оболонки, передня камера ока не залучена в патологічний процес.
• Вторинні. Цей вид гриж ускладнюється пошкодженням передньої прикордонної платівки. Розрідження склоподібного тіла призводить до зниження міцності мембрани. У найтоншому місці формується зона лінійного розриву. Елементи склоподібного тіла безперешкодно проникають у передню камеру та вільно розташовуються в ній.

Клінічна картина залежить від форми захворювання. При неускладненій грижі невеликого розміру спостерігається безсимптомний перебіг. При дотику великого дефекту із задньою поверхнею рогівки пацієнти пред’являють скарги на появу «туману» та зниження гостроти зору. При спробі розглянути зображення, розташоване поблизу, симптоматика стає більш вираженою, напруга очей може провокувати розвиток головного болю та запаморочення. При ускладненому типі грижі, крім погіршення зору, спостерігається поява плаваючих помутнінь перед очима.

Захворювання часто ускладнюється розривом прикордонної мембрани. Можливі крововилив у грижовий мішок з його розшаровуванням. При травматичному генезі патології всередину ока часто потрапляють сторонні тіла, що сприяє наростанню деструктивних змін. При супутньому ураженні райдужної оболонки в склоподібному тілі виявляється не тільки кров, але і пігментні включення. Найбільш несприятливі ускладнення – вторинна глаукома та відшарування сітківки. Форма зіниці часто спотворюється. Порушення внутрішньоочної гідродинаміки веде до розвитку офтальмогіпертензії. При контакті вітральної грижі з роговою оболонкою розвивається ендотеліально-епітеліальна дистрофія рогівки.

При формуванні безпосередньо в момент проведення хірургічного втручання грижа виявляється офтальмохірург інтраопераційно неозброєним оком. При травматичному походженні захворювання або при утворенні грижового випинання у післяопераційному періоді для уточнення діагнозу призначаються такі дослідження:

• Біомікроскопія ока. При первинній грижі патологічне випинання має вигляд освіти, що перевішується через зіниці. Передня прикордонна мембрана виглядає як однорідна гладка поверхня без пошкоджень. Прозорість оптичних середовищ не знижена.
• Гоніоскопія. При розриві прикордонної пластики окремі компоненти склоподібного тіла виявляються в зоні передньої камери, представлені безструктурними драглистими масами, що вільно розташовуються у водянистій волозі. При тяжкому перебігу захворювання всю передню камеру заповнюють фрагменти склоподібного тіла.
• УЗД очі. При ультразвуковому дослідженні вдається достовірно диференціювати первинну та вторинну форму захворювання. При первинній формі грижі візуалізується однорідне утворення з чітко обмеженими краями, при вторинній спостерігаються ознаки розморожування склоподібного тіла.
• Оптична когерентна томографія. Дослідження проводиться з метою оцінки стану внутрішньої оболонки очного яблука. Методика дозволяє візуалізувати перші ознаки відшарування сітківки навіть при тяжкому наскрізному пораненні та масивному ендовітреальному крововиливі.
• Візометрія. При неускладненому перебігу хвороби зорові функції не страждають. Побічні грижі призводять до вираженого зниження гостроти зору. Після виконання оперативного втручання відзначається поступове відновлення зорових функцій.

Диференціальна діагностика здійснюється з фібринозним ексудатом у передній камері, який найчастіше вдається виявити при запальних захворюваннях увеального тракту. Фібринозний випіт має вигляд таких же желеподібних мас, проте при підвищеній ексудації зіниця зберігає нормальну форму, фібрин осідає на дні передньої камери і не має здатності до вільного переміщення. Ексудат згодом розсмоктується чи організується, а грижа під час спостереження динаміці не змінюється.

Тактика лікування визначається формою захворювання. Якщо передній край грижового випинання не стикається із задніми відділами рогівки, необхідність у медичному втручанні відсутня. Консервативна терапія показана при неускладненій вітреальній грижі великих розмірів. Суть лікування зводиться до нормалізації показників офтальмотонусу. Пацієнтам призначаються інстиляції гіпотензивних засобів, додатково застосовуються мідріатики, вазодилататори та діуретики. При низькій ефективності терапевтичних заходів у порожнину передньої камери вводиться повітря, що створює механічну перешкоду дислокації склоподібного тіла.

При ускладнених грижах потрібне хірургічне лікування. Найбільш ефективним прийнято вважати субтотальну або передню вітректомію з репозицією склоподібного тіла. Оперативне втручання проводять через два порти в плоскій частині циліарного тіла. Для запобігання травмуванню ендотелію рогівки в процесі видалення склоподібного тіла заборонено зміщувати інструменти за межі зіниці. Якщо ускладнена вітреальна грижа була виявлена ​​інтраопераційно, її рекомендовано одразу видалити за допомогою вітроотома та мікрохірургічних ножиць. Додатково показано ревізію передньої камери з подальшим видаленням з неї желеподібних мас.

Результат захворювання визначається розміром та видом грижі. При невеликому грижовому випинанні та збереженій цілісності прикордонної мембрани дефект згодом зменшується, форма склоподібного тіла самостійно відновлюється. Неускладнені великі грижі без відповідного лікування не зменшуються. Вторинні випинання стають причиною розвитку тяжких ускладнень, які можуть призвести до амаврозу. Специфічних превентивних заходів не розроблено. Неспецифічна профілактика зводиться до дотримання техніки операцій, дотримання правил безпеки на виробництві (використання захисної маски, окулярів).