Ядерна жовтяниця новонароджених

Ядерна жовтяниця новонароджених – це ураження головного мозку новонародженого внаслідок прямої цитотоксичної дії високої концентрації білірубіну. Виявляється вираженим м’язовим гіпертонусом: закиданням голови назад, закочуванням очей. Характерні часті напади апное, може приєднуватись судомний синдром. Ядерна жовтяниця немовлят призводить до розвитку стійких неврологічних порушень. Діагностується клінічно та на підставі лабораторного підтвердження гіпербілірубінемії. Лікування спрямоване на нормалізацію рівня білірубіну в крові та усунення неврологічної симптоматики.

Ядерна жовтяниця новонароджених отримала свою назву внаслідок фарбування ядер мозку, виявленого патоморфологічно. Захворювання також називається білірубіновою енцефалопатією, що відображає і причину розвитку стану, та його клінічні ознаки. У той же час, енцефалопатія виникає ще до того, як білірубін забарвлює структури мозку, тому можна стверджувати, що ядерна жовтяниця новонароджених є тяжкою формою білірубінової енцефалопатії. Точна частота захворювання невідома. Актуальність у педіатрії неймовірно висока у зв’язку з високим рівнем летальності, особливо серед недоношених та дітей із гемолітичною хворобою новонароджених. У 80% випадків спостерігаються стійкі неврологічні наслідки, що призводять до зниження адаптації та інвалідності.

В основі патології лежить критична гіпербілірубінемія. Для розвитку ядерної жовтяниці новонароджених необхідно кілька умов, які мають поєднуватися між собою:

1. Гіпопротеїнемія. Гематоенцефалічний бар’єр пропускає лише вільний білірубін, тобто той, який не пов’язаний із альбумінами. Отже, одним із факторів, що сприяють розвитку даного стану, є гіпопротеїнемія. З цієї причини симптоми частіше спостерігаються у дітей з набряками, кефалогематомою і т.д.
2. Енцефалопатія. Гіпоксичне, інфекційне або травматичне пошкодження мозку, що мало місце внутрішньоутробно або під час пологів, значно підвищує проникність гематоенцефалічного бар’єру. Те саме стосується недоношеності, коли мозкові структури на момент народження залишаються незрілими.
3. Гемолітична хвороба новонароджених. Є фактором підвищеного ризику ядерної жовтяниці новонароджених, оскільки в цьому випадку концентрація незв’язаного білірубіну найшвидше досягає гранично допустимих значень і починає перевищувати їх, сприяючи проникненню білірубіну в речовину мозку. У таких випадках стан розвивається стрімко, часто зі смертю або глибокою інвалідизацією.

Захворювання розвивається через нездатність організму новонародженого впоратися з високою концентрацією білірубіну в крові. У нормі реакції розпаду переважають у перші дні життя дитини. Саме з цим пов’язана фізіологічна жовтяниця новонароджених, але в нормі малюк справляється, і симптоми зникають протягом кількох днів чи тижнів. Ядерна жовтяниця новонароджених характеризується надмірною гіпербілірубінемією, внаслідок чого жовчний пігмент починає проходити через гематоенцефалічний бар’єр, забарвлюючи базальні ядра, ядра мозочка та черепно-мозкових нервів.

Незалежно від факторів, що сприяють розвитку патології, важливо розуміти, що немає конкретного значення білірубіну, при якому з’являються симптоми ядерної енцефалопатії. Цифра завжди індивідуальна та залежить від стану компенсаторних систем дитини: печінки, нирок, головного мозку з гематоенцефалічним бар’єром та ін.

Гіпербілірубінемія в перші дні та тижні життя помітна за жовтим забарвленням шкірних покривів і склер. В даному випадку ця ознака виражена значною мірою. Шкіра малюка має яскраво-жовтий відтінок вже в перший день життя, на відміну від фізіологічної жовтяниці, що розвивається через 5-7 днів після народження. Стан частіше виникає гостро протягом першого тижня життя. Виділяють дві стадії: асфіксічну та спастичну.

Асфіксічна стадія ядерної жовтяниці новонароджених характеризується появою нападів апное різної тривалості. М’язовий тонус знижений, відзначаються окремі посмикування. Дитина млява, погано смокче. Подібні симптоми спостерігаються при багатьох захворюваннях, включаючи сепсис, родові травми новонароджених з крововиливами тощо, що ускладнює раннє розпізнавання патології.

Спастична стадія представлена ​​вираженим гіпертонусом м’язів розгиначів до опистотонуса. Голова дитини мимоволі різко закидається назад, очі закочуються вгору (симптом «сонця, що заходить»). Дихання порушено, відзначаються часті напади апное. Можуть спостерігатися тонічні судоми та пронизливий крик, пов’язаний з напругою м’язів та частково з больовим синдромом, що супроводжує гіпертонус. У важких випадках ядерної жовтяниці новонароджених м’язова напруга поширюється на кінцівки зі своїми різким випрямленням і пронацією стиснутих кулачків.

Протягом кількох тижнів стан дитини покращується. Симптоми слабшають, судоми та гіпертонус відзначаються рідше. Однак до кінця першого року життя у 80% випадків розвивається м’язова ригідність, судоми знову частішають. Прогресують симптоми ураження черепно-мозкових нервів, що клінічно проявляється зниженням зору та слуху. Часто розвивається косоокість і приглухуватість. Масивне ураження нейронів неминуче відбивається на розумовому розвитку. Діти, які перенесли ядерну жовтяницю новонароджених, згодом нерідко діагностується синдром дефіциту уваги з гіперактивністю (СДВГ), і навіть розумова відсталість.

Типова клінічна картина у вигляді гіпертонусу із закиданням голови та закочуванням очей дозволяє педіатру запідозрити ядерну жовтяницю новонароджених. З іншого боку, підвищення м’язового тонусу може бути наслідком ураження мозку будь-якої іншої природи.

Важливо оцінити рівень білірубіну в крові та відстежувати його в динаміці. Норма концентрації жовчного пігменту в крові і для дорослої, і для дитини становить приблизно 20 мкмоль/л, проте при фізіологічній жовтяниці новонароджених це значення може досягати 200 мкмоль/л і є допустимим у дітей перших тижнів життя.

Обов’язково проведення розгорнутого аналізу крові, прямої та непрямої проби Кумбса. Вважається, що білірубін починає проникати через гематоенцефалічний бар’єр при досягненні концентрації 400 мкмоль/л, але ця цифра є умовною і може суттєво знижуватися при дії багатьох факторів, перерахованих вище. Тому важливо орієнтуватися як на рівень гипербилирубинемии, а й у стан дитини. В ідеалі лікування ядерної жовтяниці новонароджених повинне починатися до розвитку симптомів. Як правило, терапевтичні заходи проводяться при досягненні 50-70% гранично допустимого рівня білірубіну.

Терапія спрямована на усунення причин гіпербілірубінемії та нормалізацію рівня білірубіну в крові. Одним із етапів лікування ядерної жовтяниці новонароджених є фототерапія. Доведено, що випромінювання видимого спектру, особливо блакитного кольору сприяє трансформації токсичного непрямого білірубіну в його ізомер, який може екскретуватися печінкою і нирками без зв’язування з альбумінами крові. Якщо на фоні фототерапії рівень білірубіну не знижується, показано переливання плазми. Перелиті разом із плазмою білки сприяють зв’язування надлишкового білірубіну з наступним виведенням його з організму.

При неефективності перерахованих методів лікування чи стрімкому прогресуванні симптоматики проводиться пряме переливання крові. Також можливе застосування препаратів, що перешкоджають утворенню білірубіну. Це особливо актуально, якщо батьки дитини через якісь причини відмовляються від переливання крові. Таке зустрічається у практиці, оскільки переливання цільної крові пов’язане з розвитком небезпечних життя ускладнень, наприклад, реакції несумісності. Ядерна жовтяниця новонароджених – прояв прямої токсичної дії жовчного пігменту на нейрони головного мозку, тому в лікуванні завжди використовуються нейропротектори. За показаннями проводиться протисудомна терапія.

Прогноз захворювання несприятливий. Цитотоксична дія білірубіну на мозкові клітини необоротна. У більшості випадків у дітей, які перенесли ядерну жовтяницю новонароджених, розвивається двосторонній хореоатетоз, відзначається зниження зору та слуху, іноді значне. Спостерігається затримка психічного розвитку до розумової відсталості різного ступеня. Профілактика стану можлива у перші дні життя. Профілактична фототерапія проводиться всім новонародженим з рівнем білірубіну в крові вище 200 мкмоль/л, а також усім недоношеним новонародженим, дітям, які перенесли внутрішньоутробні інфекції, гіпоксію плода, родові травми та ін.