Ягідне передлежання плоду

Ягідне передлежання плоду — це найпоширеніший варіант тазового предлежания, у якому дитина входить у малий таз сідницями чи сідницями і ступнями. Специфічні симптоми відсутні, патологія виявляється при виконанні зовнішнього акушерського та вагінального досліджень, планового УЗД. До пологів робляться спроби повернути плід голівкою вниз. Спосіб розродження вибирають з урахуванням даних про вік пацієнтки, повторність пологів, розміри плода, виявленої акушерської, генітальної та екстрагенітальної патології. Більшість вагітностей завершують кесаревим розтином. При природних пологах найчастіше застосовують акушерські посібники та операції.

Сідничний варіант передлежання, згідно з результатами досліджень, виявляється у 2,6-4,9% випадках вагітності. У жінок, що багаторазово народжували, така акушерська патологія діагностується вдвічі частіше, ніж у перших пологах. Оскільки при цьому предлежании по родових шляхах спочатку проходять сідниці чи сідниці зі ступнями дитини, пологи найчастіше супроводжуються різними видами ускладнень (пошкодженням м’яких тканин, травматизацією дитини, загрозою кисневого голодування). При цьому суттєво зростає ризик перинатальної смертності, доцільним способом вирішення вагітності стає операція кесаревого розтину. Ведення вагітних та породіль при різних сідничних передлежаннях вимагає високого професіоналізму медичного персоналу.

Зазвичай фактори, через які плід не займає природне передлежання, залишаються невідомими. Проте фахівці у сфері акушерства та гінекології виділяють низку передумов, що підвищують ймовірність сідничного передлежання. Таку акушерську патологію можуть спровокувати:

• Недоношеність. Є найчастішою причиною сідничного передлежання (близько 20%). З одного боку, це пов’язано з початком пологів, перш ніж плід встиг повернутися на голову. З іншого — з низькою масою та маленькою довжиною дитини, що зумовлює її підвищену рухливість.
• Багатоплідна вагітність. Багатоплідність призводить до сідничного передлежання більш ніж 10% випадків. Коли в матці розвивається не один, а кілька плодів, простір для їхнього вільного руху та повороту зменшується. Крім того, в таких ситуаціях частіше спостерігається багатоводдя та гіпотрофія плода.
• Повторні пологи. Майже в 4% випадків сідничне передлежання діагностується у вагітних, які мають багато пологів в анамнезі. У цих жінок ослаблена мускулатура передньої стінки живота, відзначається деяка неспроможність міометрія, зумовлена ​​його анатомічними та нейротрофічними змінами.
• Порушення розмірів чи форми тазу. Четверта за поширеністю причина сідничного передлежання (до 1,5%). При звуженому тазі чи його аномальної формі рухливість плода дещо обмежена. В результаті до 36-тижневого терміну він так і не займає найбільш безпечне для пологів положення голівкою вниз.
• Органічна патологія репродуктивних органів. Фізіологічному повороту плода можуть перешкоджати вади будови матки (дворога, сідлоподібна матка), субмукозні вузли та інші новоутворення в нижньому маточному сегменті, рубець після гінекологічної операції або оперативного розродження.
• Вроджені аномалії плода. Ягодичне передлежання найчастіше виявляють при гідроцефалії, аненцефалії, синдромі Дауна, патології розвитку органів травлення, серця. Зазвичай йдеться про вади, що супроводжуються збільшенням розмірів плоду або його окремих частин або зміною їхньої рухливості.
• Патологія плодових оболонок та плаценти. Фіксація головки у вході в матку здатна перешкоджати передлежна плацента. При маловодді та укороченні пуповинного канатика рухливість дитини обмежена, а при багатоводді – навпаки, у зв’язку з підвищеною рухливістю йому складно втриматись у правильному положенні.
• Дискоординована родова діяльність. У таких пологах тонус міометрію неефективно перерозподіляється між різними ділянками матки. У результаті голівка, будучи найбільш щільною і великою частиною плода, відштовхується від області маткового зіва, і дитина перевертається на сідниці.

Ягодичне передлежання може бути проявом «звичного тазового предлежания». За результатами деяких спостережень, у 10-22% випадків подібна акушерська патологія розвивається саме із зазначеної причини.

Ягідне передлежання виникає на тлі невідповідності обсягу порожнини матки та величини плода. У нормальних умовах до 28-30 тижнів гестаційного терміну положення плода неодноразово змінюється. Приблизно до 36 тижня дитина перевертається головою вниз і саме так входить до пологів. Однак при виникненні умов для підвищеної рухливості (багатоводдя, недоношеність, ослаблення черевної та маткової мускулатури) або, навпаки, обмеження простору для рухів (багатоплідність, звужений таз, вади розвитку, об’ємні процеси тощо) природний поворот плода та його фіксація в фізіологічному становищі ускладнюються чи стають неможливими.

При визначенні варіанта сідничного передлежання враховують те, як стосовно внутрішнього маткового позіху розміщені ступні та сідниці плода. Розрізняють такі види передлежання:

• Чисте сідничне. Складає до 63-68% тазових передлежань. У родові шляхи входять сідниці плода, яке ніжки витягнуті вздовж тулуба. Більше характерно для перших пологів.
• Змішане сідничне. Спостерігається у 20-23% випадків. У таз дитина входить сідницями та ніжками, зігнутими в колінних суглобах. Найчастіше виникає у повторно родящих.

Після початку родової діяльності один вид предлежання може змінитися іншим. У кожному третьому випадку відбувається перехід сідничного передлежання до ножного, що значно погіршує прогноз пологів.

Якоїсь суб’єктивної симптоматики, що свідчить про таке передлежання, не існує. Зазвичай патологічне розташування плода виявляється під час зовнішнього дослідження, планового або позапланового УЗД при вагітності. Те, що дитина знаходиться в положенні сідницями вниз, жінка може запідозрити, якщо у неї високо стоїть дно матки, а у верхній частині органа промацується щільне округле утворення (головка плода). Деякі вагітні повідомляють, що відчувають більш інтенсивне ворушіння та сильні поштовхи дитини у нижній частині живота.

Пологи з сідничним предлежанием плоду становлять небезпеку як дитини, так породіллі. У 28-32% вони настають передчасно за гестаційного терміну до 34 тижнів. Показники перинатальної смертності у своїй у 4-5 разів більше, ніж за головному предлежании. У цих пологах удвічі частіше передчасно виливаються навколоплідні води, плід страждає на інтранатальну гіпоксію, випадає пуповина, відзначається слабкість пологових сил, виникають післяпологові септичні захворювання. Через менші розміри передлежної сідничної частини плід починає виганятися при не повністю відкритому матковому позіханні, що підвищує ймовірність травми шийки матки або спастичного скорочення її м’язів, що ускладнює подальше народження головки.

Під час пологів з різними варіантами сідничного передлежання дитина часто закидає ручки, що вимагає виконання додаткових маніпуляцій. Оскільки головка, що народжується, притискає пуповину до тазових кісток, зростає ризик загибелі плода внаслідок асфіксії. Найбільшу небезпеку для дитини становить надмірне розгинання головки, що призводить до виникнення субдуральних гематом, інсультів у мозочок та розривів його шату, спинальних травм у шийному відділі. Підвищеною травматичність також відрізняється більшість класичних акушерських посібників при сідничних передлежаннях.

Для підтвердження сідничного передлежання застосовують як фізикальні, і інструментальні методики досліджень. За такої патології найбільш інформативні:

• Зовнішній акушерський огляд. Дно матки стоїть високо. Щільна, добре балотуюча головка визначається вгорі матки, а внизу пальпується велика не сіднична частина неправильної форми, що не балотує. При аускультації биття серця дитини вислуховується в районі пупка і навіть дещо вище.
• Вагінальне дослідження. Через відкритий матковий зів пальпуються м’які тканини. Прощупується криж, сіднична щілина та статеві органи дитини. При змішаному вигляді сідничного передлежання поруч із сідницями знаходиться стопа, при чистому — пахвинна складка. Позицію дитини оцінюють за становищем крижів.
• Трансабдомінальне УЗД. Результати ультразвукового дослідження особливо важливі для вибору оптимальної лікарської тактики та успішного розродження. Метод дозволяє точно визначити, наскільки зігнута чи розігнута головка, як розташовані ніжки дитини та пуповина.

За показаннями на етапі допологової підготовки виконують комп’ютерну та магнітно-резонансну пельвіометрію, амніоскопію. Для динамічного моніторингу стану плода додатково призначають кардіотокографію. Диференціальна діагностика проводиться з іншими видами положень та передлежань. При необхідності пацієнтку консультує анестезіолог-реаніматолог та неонатолог.

Консервативні методи

Для корекції патологічного стану плода на 32-37 тижні гестаційного періоду застосовують спеціальні комплекси фізичних вправ. Якщо відсутні протипоказання, на 37-38 тижні можливий зовнішній поворот на головку Архангельського, що виконується під ультразвуковим контролем. Однак підвищений ризик виникнення ускладнень (відшарування плаценти, розриву матки, передчасних пологів) обмежує призначення такої маніпуляції. До акушерського стаціонару вагітну жінку зазвичай госпіталізують на 38-39 тижні. Вибір акушерської тактики залежить від ймовірності ускладненого перебігу пологів. Метод розродження визначається з урахуванням належності пацієнтки до однієї з трьох груп ризику:

• I група. Високий ризик: дитина, ймовірно, важить понад 3 600 г, таз звужений, вік першородної породіллі перевищує 30 років, виявлені ознаки гіпоксії та екстрагенітальна патологія, що впливає на пологи. Показано плановий кесарів розтин.
• II група. Середній ризик: пологи можуть бути ускладненими. Необхідний постійний моніторинг родової активності та стану дитини. При виявленні перших ознак ускладнень виконується екстрений кесарів розтин.
• III група. Малий ризик: вага дитини не перевищує 3600 г, жінка має таз звичайних розмірів, вагітність протікала без ускладнень, за останніми даними УЗД дитина вступає в пологи з зігнутою головкою. Рекомендовано стандартну схему спостереження за пологами.

Оперативне розродження

При діагностуванні сідничного передлежання у первородящих орієнтуються ряд абсолютних показань для планового хірургічного розродження. Оперативне втручання проводять при віці від 30 років, переношуванні вагітності, екстракорпоральному заплідненні, звуженому тазі, пороках репродуктивної системи, наявності рубця на матці, виявленні екстрагенітальних захворювань, при яких важливо вимкнути потужну активність, значних порушеннях ліпідного обміну, очікуваній вазі плода кг та від 3,6 кг. Згідно зі статистикою, пологи при виявленому сідничному передлежанні завершуються кесаревим перетином не менше ніж у 80% випадків.

Природні пологи

У природних пологах важливо забезпечити якісний моніторинг їхнього перебігу та акушерський захист промежини. Для зниження навантаження на м’які тканини можливе виконання епізіотомії. При змішаному та чистому сідничному передлежанні пологи найчастіше завершують класичним ручним посібником або посібником за Цов’яновим. При виникненні станів, що загрожують життю дитини та породіллі (гіпоксія, затяжні пологи і т. д.), виробляють форсований розродження з екстракцією плода за тазовий кінець. Після завершення пологів з урахуванням високої ймовірності розривів важливо якісно здійснити огляд м’яких тканин родових шляхів.

При виборі правильної тактики ведення та відповідного способу розродження прогноз пологів у жінок з діагностованим сідничним передлежанням плода сприятливий. В умовах регулярного спостереження у акушера-гінеколога ризик для породіллі та дитини зростає лише в тому випадку, якщо пологи починаються передчасно. Профілактичні заходи передбачають ранню постановку на облік у жіночій консультації, своєчасне проходження планових УЗД, виконання за показаннями спеціальних вправ, що сприяють повороту дитини на головний кінець. Вторинна профілактика спрямована на попередження можливих ускладнень під час пологів.