Інфекційна еритема, яку ще називають «п’ята хвороба» або «хвороба ляпаса», є гострим інфекційним захворюванням, яке викликане людським парвовірусом B19. При зараженні цим вірусом з’являються характерний висип та типові симптоми респіраторної інфекції.

Назва вірусу походить від латинського слова parvus, що означає маленький і характеризує невеликий розмір вірусних частинок сімейства Parvoviridae. Це сімейство включає декілька родів вірусів, які інфікують переважно певні види тварин. «Людський» означає, що парвовірус типу B19 впливає виключно на людину і може викликати інфекційну еритему тільки у людей.

Перші записи в медичній літературі про клінічні симптоми, схожі на інфекційну еритему, зроблені в XIX ст. Протягом тривалого часу багато інфекційних хвороб із подібними симптомами залишалися безіменними та не мали окремих назв.

Саме поняття «п’ята хвороба» виникло пізніше. Така назва була пов’язана з її позицією серед інших дитячих інфекційних хвороб, що проявляються висипом. З часом, коли лікарі-клініцисти змогли зафіксувати різницю між дитячими інфекціями та їх симптомами, почали з’являтися окремі назви для кожної з хвороб. Послідовність нумерації (перша, друга, третя і так далі) інфекцій була пов’язана з часом їх відкриття та систематизацією. Тому «п’ята хвороба» отримала таку назву через своє положення у числовій послідовності дитячих інфекційних хвороб. Перші 4 вірусні інфекції (кір, краснуха, вітряна віспа та розеола) вже мали назви, інфекційна еритема стала 5-ю вірусною інфекцією, яка зазвичай викликає висип у дітей.

У 1975 р. вперше вдалося виділити вірус у зразках плазми крові, отриманих від хворих дітей із симптомами інфекційної еритеми. Виділений вірус був названий «вірусом В19» на основі системи класифікації, де буква «B» у назві вказує на положення вірусу в сімействі Parvoviridae в алфавітному порядку, а «19» — номер, який присвоєно цьому вірусу при його дослідженні.

Причини інфекційної еритеми

Причиною інфекційної еритеми є людський парвовірус B19, який належить до сімейства Parvoviridae та роду Erythrovirus.

Основні характеристики цього вірусу:

генетична структура — вірус має одноланцюгову ДНК і складається з близько 5 тис. нуклеотидів;
стійкість — резистентний до впливу низьких температур, кислот і лугів. Чутливий до впливу високих температур, ультрафіолетового випромінювання та обробки стандартними дезінфікуючими засобами;
парвовірус B19 тропний до проліферуючих еритроїдних клітин у кістковому мозку, де він реплікується та впливає на процеси дозрівання еритроцитів;
реплікація — вірус розмножується, використовуючи клітинні механізми в організмі людини для синтезу білків і реплікації своєї ДНК.

Заразитися інфекційною еритемою можна від інфікованої людини (в інкубаційний період до появи висипу на шкірі).

Основні шляхи передачі:

повітряно-краплинний — при контакті з інфікованою людиною, особливо під час кашлю або чхання;
гемоконтактний — можливий контактний шлях передачі через інфіковану кров;
вертикальний — трансплацентарне зараження плода.

Інфекційна еритема має сезонний характер і найчастіше діагностується навесні та ранньої осені. Однак поодинокі випадки вірусної еритеми можуть виникати будь-якої пори року. До інфікування схильні діти та дорослі, проте у дітей симптоми зазвичай менш виражені, хвороба має легший перебіг і з нижчою ймовірністю розвитку ускладнень. Найчастіше хворіють діти старшого дошкільного та шкільного віку (5–15 років).

Патогенез інфекційної еритеми

Патогенез інфекційної еритеми пов’язаний з впливом людського парвовірусу B19 на організм. Основні етапи:

інфікування — основний шлях передачі вірусу здійснюється через інгаляцію вірусних частинок. Вірус потрапляє на слизову оболонку носоглотки та інфікує епітеліальні клітини верхніх дихальних шляхів;
реплікація — вірус B19 розмножується в дихальних шляхах, звідки починаються первинна вірусемія та поширення по організму через кров;
циркуляція вірусу — перебуваючи в крові, збудник може потрапляти в різні органи та тканини організму;
еритротоксичність — основною метою вірусу є еритроїдні клітини в кістковому мозку, попередники еритроцитів. ДНК вірусу потрапляє всередину клітин та починається реплікація віріонів, що призводить до загибелі еритроцитів. Це викликає тимчасове зниження кількості еритроцитів у крові;
імунна відповідь — організм активує імунні процеси у відповідь на вірусну інфекцію шляхом продукції антитіл та мобілізації імунних механізмів;
епідермальні прояви — імунологічні реакції та велика кількість медіаторів запалення в кровоносному руслі призводять до вазодилатації дрібних судин шкіри та ексудації плазми крові в навколишні тканини. Це візуально проявляється почервонінням, плямами та характерним висипом на шкірі. Він має нисхідний характер, починається на щоках (у вигляді ляпаса) і далі поширюється на інші частини тіла;
одужання — згодом кількість вірусу в організмі зменшується, і висип зникає.

Важливо розуміти, що висип при інфекційній еритемі не пов’язаний безпосередньо з впливом вірусу на шкіру, а є результатом запалення та інших імунологічних реакцій у судинному руслі.

Симптоми інфекційної еритеми

Клінічні прояви інфекційної еритеми відрізняються різноманітністю та залежать від віку, стану імунної системи та інших факторів. Час між інфікуванням та появою симптомів (інкубаційний період) зазвичай становить 4–16 днів. У половині випадків інфекція має субклінічний перебіг, без виражених симптомів хвороби. Основні прояви «п’ятої хвороби» наведені у таблиці.

Таблиця

Легкі грипоподібні симптоми (період продрому)

У більшості пацієнтів інфекційна еритема починається з легких та неспецифічних симптомів, які включають:

помірну гіпертермію (до 38 °С);
астенію — загальне нездужання, стомлюваність;
головний біль;
міалгію;
гіперемію та незначні больові відчуття у зіві;
нежить.

Після появи висипу на шкірних покривах прояви респіраторної інфекції регресують.

Пацієнт з інфекційною еритемою стає заразним до появи характерного висипу на шкірі. Період активного виділення вірусу у довкілля починається відразу після інфікування, але до появи симптомів висипу. Протягом цього періоду, який зазвичай триває 4–14 днів, пацієнт може вже передавати вірус іншим людям, навіть не підозрюючи про своє інфікування.

У фазі активного висипу інфіковані люди вже незаразні, і діти можуть відвідувати дитячі навчальні заклади. При тяжкому перебігу інфекції з вираженим пригніченням гемопоезу (апластичним кризом) пацієнт заразний щонайменше 1 тиж від появи перших симптомів інфекції.

Інфекційна еритема у вагітних

Інфікування людським парвовірусом B19 у період вагітності підвищує ризик виникнення ускладнень як у вагітної, так і у плода. Однак не у всіх вагітних, інфікованих парвовірусом, розвиваються ускладнення. Ризик виникнення та тяжкість перебігу захворювання залежать від багатьох факторів, включаючи час інфікування (триместр) та стан імунної системи матері.

За статистикою, близько 60% вагітних є серопозитивними і мають сформований імунітет до вірусної еритеми, оскільки вже перенесли цю інфекцію до настання вагітності. У серонегативних жінок ризик інфікування у період вагітності невисокий і становить близько 2%, проте при несприятливому епідемічному оточенні ризик може підвищитися. Якщо вагітна заразилася вірусом B19 у період вагітності, ймовірність передачі інфекції плоду становить близько 30–50%.

У деяких випадках внутрішньоутробна інфекція може бути небезпечною для життя та розвитку плода і призводити до таких ускладнень:

анемія плода, особливо на ранніх термінах вагітності;
у 10% випадків інфікування до 20-го тижня вагітності призводить до смерті плода, цей ризик знижується до 1% на пізніших термінах вагітності.

Рекомендації при підвищеному ризику інфікування:

у разі виникнення ризику інфікування (наприклад при контакті з людиною під час інкубаційного періоду, у якої підтвердилося захворювання) важливо стежити за рівнем антитіл у крові у серонегативної вагітної;
при несприятливому епідеміологічному оточенні (наприклад робота з дітьми в дитячому садку або школі в період епідемії) необхідно контролювати кожні 2–3 тиж рівень антитіл у серонегативної вагітної;
при підтвердженні інфікування парвовірусом B19 вагітну направляють на додаткові обстеження для виключення ознак анемії у плода та інших можливих ускладнень.

У зв’язку з великим поширенням вірусу та легким перебігом хвороби в більшості випадків не вважається за необхідне переводити вагітних на іншу роботу або відкривати листок непрацездатності під час спалахів вірусної еритеми з метою зниження ризику зараження.

Ускладнення інфекційної еритеми

У більшості випадків перебіг інфекційної еритеми як у дитини, так і у дорослого — без ускладнень, хвороба минає самостійно без лікування. Однак у деяких людей, особливо з ослабленою імунною системою, можуть виникнути ускладнення, які описані в таблиці.

Транзиторний апластичний криз	Це ускладнення частіше розвивається у пацієнтів із супутніми гемоглобінопатіями (наприклад серповидно-клітинною анемією) або іншими порушеннями кровотворення. У цьому випадку вірус може спричинити тимчасове пригнічення еритропоезу, що призводить до розвитку апластичного кризу.
Ураження суглобів	Інфекційна еритема у дорослих іноді ускладнюється залученням до запального процесу суглобів. У пацієнтів розвивається артрит, що проявляється помірним болем та набряком. Артралгія може зберігатися протягом кількох місяців, схильна до рецидивів.
Атиповий висип	У деяких пацієнтів (переважно у дітей) розвивається синдром папуло-пурпурових рукавичок та шкарпеток. Це специфічне осередкове ураження шкірних покривів кистей та стоп. Часто супроводжується лихоманкою, а також поширенням запального процесу на слизові оболонки ротової порожнини та геніталій.
Ускладнення в осіб з ослабленою імунною системою	Пацієнти з імунодефіцитними станами (наприклад при ВІЛ-інфекції) схильні до тяжчого перебігу інфекційної еритеми, включаючи анемію та тривалу віремію.

Діагностика інфекційної еритеми

Діагностика «п’ятої хвороби», спричиненої людським парвовірусом B19, зазвичай ґрунтується на клінічних симптомах та епідеміологічних даних (сезонність, наявність зареєстрованих спалахів інфекції у дитячих колективах).

При огляді пацієнта оцінюються наявність характерного висипу: на щоках, тулубі та кінцівках, та час його виникнення.

Для підтвердження діагнозу та виключення інших схожих захворювань можуть використовуватися такі додаткові діагностичні методи:

загальний аналіз крові — при неускладненому перебігу відзначають ознаки легкої транзиторної анемії, лейкоцити в нормі або знижені, нейтропенія, лімфоцитоз, моноцитоз, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) у нормі або незначно підвищена. При розвитку ускладнень можуть відмічатися еритропенія, лейкоцитопенія та тромбоцитопенія залежно від тяжкості перебігу інфекції;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — цей метод дозволяє виявити генетичний матеріал вірусу у зразках крові, синовіальної рідини або кістковому мозку;
імуноферментний аналіз (ІФА) — визначає титр антитіл до вірусу B19 у плазмі крові. Спочатку з’являються IgM, що вказують на наявність інфекції, а потім IgG — свідчать про перенесену хворобу. Діагностичним критерієм є 4-кратне підвищення концентрації IgG у парних зразках плазми крові або позитивний IgM;
кістковомозкова пункція — в окремих випадках, особливо при підозрі на ускладнення, пов’язані з кровотворенням, може знадобитися проведення мієлограми.

Як правило, для пацієнтів з інфекційною еритемою немає потреби у проведенні лабораторних досліджень, оскільки для встановлення діагнозу в більшості випадків вистачає характерних клінічних проявів.

Лікування інфекційної еритеми

Інфекційна еритема у дітей та дорослих зазвичай має легкий перебіг, завершується самостійно та не потребує специфічного антивірусного лікування. Основна стратегія терапії спрямована на зменшення вираженості симптомів та усунення дискомфорту. Загальні рекомендації та основні групи препаратів для лікування інфекційної еритеми у дітей та дорослих наведено у таблиці.

Полегшений режим, дезінтоксикація	Рекомендовано фізичний спокій та вживання достатньої кількості чистої води для зменшення вираженості симптомів інтоксикації.
Жарознижувальні засоби	При лихоманці рекомендується прийом антипіретиків: парацетамол — дорослим та дітям віком від 12 років по 500–1000 мг до 4 разів на добу. Максимальна добова доза — 4 г; максимальна тривалість лікування — 5–7 днів. Для дітей віком до 12 років разова доза підбирається індивідуально, з урахуванням віку та маси тіла — 10–15 мг/кг маси тіла до 4 разів на добу. Інтервал між кожним прийомом парацетамолу — не менше 4 год; ібупрофен — рекомендована добова доза для дорослих — 1200 мг, розділена на 3–4 прийоми. Для дітей добова доза розраховується відповідно до маси тіла та становить 20–30 мг/кг маси тіла, розділена на 3–4 прийоми, з інтервалом між прийомами 6–8 год
Деконгестанти	При риніті та закладеності носа призначаються судинозвужувальні препарати у формі спрею або крапель: оксиметазолін краплі в ніс, назальний аерозоль — дорослим і дітям віком старше 6 років у кожний носовий хід по 1–2 краплі 0,05% розчину або по 1–2 дози спрею до 3 разів на добу; дітям віком 1–6 років — по 1–2 краплі 0,025% розчину 2–3 рази на добу. Тривалість застосування — не більше 5–7 днів; ксилометазолін — дітям віком старше 2 років 0,05% розчин вводять по 1 краплі в кожний носовий хід 1–2 рази на добу. Дітям віком старше 6 років і дорослим 0,1% розчин по 1 краплі або по 1 дозі назального аерозолю — у кожний носовий хід 3 рази на добу. Тривалість застосування — не більше 5 днів. Максимальна добова доза — по 3 впорскування у кожний носовий хід.
Назальні сольові розчини	Для зволоження слизової оболонки верхніх дихальних шляхів та зниження вірусного навантаження показано зрошення ізотонічними сольовими розчинами. Зрошувати внутрішні порожнини носа дітям по 1 дозі спрею, дорослим по 2 дози в кожний носовий хід 3–4 рази на добу
Антигістамінні препарати	При вираженому свербежі шкіри можливий прийом: цетиризину — 10 мг 1 раз на добу дорослим та дітям віком старше 12 років; лоратадину — дорослим та дітям віком від 12 років — 10 мг 1 раз на добу, дітям віком 2–12 років з масою тіла менше ніж 30 кг — 5 мг, з масою тіла понад 30 кг — 10 мг.

Прогноз інфекційної еритеми

Для більшості дітей та дорослих інфікування людським парвовірусом B19 має сприятливий прогноз:

діти — переважно інфекція переноситься легко. Висип та інші симптоми інфекційної еритеми у дитини зазвичай зникають через 7–10 днів хвороби. Ускладнення виникають нечасто;
дорослі — прогноз також сприятливий, проте у дорослих симптоми інфекції більш виражені, ніж у дітей, але в більшості випадків хвороба має легкий перебіг і без ускладнень;
вагітні — прогноз залежить від гестаційного періоду, в якому відбулося інфікування. Зараження парвовірусом В19 у I триместр вагітності може негативно впливати на розвиток плода та призвести до виникнення ускладнень. Однак у більшості випадків ризик ускладнень знижується на пізніх термінах вагітності;
особи з ослабленою імунною системою — у пацієнтів з ВІЛ, які отримують імуносупресивну терапію, інфекційна еритема може мати значно тяжчий перебіг.

Профілактика інфекційної еритеми

Специфічної профілактики інфекційної еритеми не існує, оскільки хвороба здебільшого переноситься легко й без ускладнень. Після перенесеної інфекції формується стійкий довічний імунітет. Однак у деяких осіб з часом напруженість імунітету до інфекції може знижуватися, і можливе повторне зараження, особливо при несприятливому епідеміологічному оточенні (наприклад робота в школі або в дитячому садку), проте такі випадки фіксуються досить рідко.

Загальні профілактичні заходи спрямовані на дотримання правил особистої гігієни і скорочення кількості соціальних контактів у разі виникнення симптомів респіраторних інфекцій.