Інфекційний (септичний) артрит

Артрит, що характеризується гостротою чи тривалістю, виникає через проникнення мікроорганізмів у синовіальну оболонку суглоба. Інфекція зазвичай передається через кров з віддаленого джерела інфекції, але може також поширюватися безпосередньо — наприклад, внаслідок пункції суглоба, артроскопії, ортопедичної операції, або травми, або від сусідніх тканин (наприклад при інфікованих виразках шкіри, запаленні підшкірної клітковини або остеомієліті). У дорослих переважно етіологічними факторами є бактерії (в першу чергу Staphylococcus aureus та Streptococcus pyogenes, а також деякі грамнегативні бактерії, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), хоча іноді фіксуються випадки вірусної етіології (наприклад віруси красухи, парвовірусу B19, вірусу чикунгунья) та інфекції, спричинені грибами або паразитами.

Бактеріальний артрит, захворювання, спричинене інфекцією у суглобах, може бути пов’язане з низкою факторів ризику. Серед найбільш значущих — ревматичні захворювання, такі як ревматоїдний артрит (РА) і системний червоний вовчак (СЧВ), а також випадки, коли проведено ендопротезування суглобів, особливо колінних або кульшових. Терапія, що включає інгібітори фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-α), також підвищує ризик розвитку цього стану. Інші фактори, що викликають розвиток бактеріального артриту, включають травми суглобів, їх пункцію, а також певні чинники, такі як літній вік, цукровий діабет, різні стани імунодефіциту (наприклад пов’язані з алкоголізмом або імуносупресивною терапією), внутрішньовенне вживання наркотиків, ниркова та печінкова недостатність а також гемофілія.

Клінічна картина

Місцеві прояви бактеріального артриту включають такі симптоми, як болючість, набряк, почервоніння та підвищення температури шкіри в районі ураженого суглоба, а також зниження його рухливості. Ці симптоми зазвичай виникають раптово та посилюються швидко. Однак у деяких випадках, як при туберкульозному, грибковому або бактеріальному артриті, пов’язаному з ревматоїдним артритом та іншими системними захворюваннями сполучної тканини, особливо в осіб похилого віку, перебіг захворювання може бути в більш хронічній і менш помітній формі. У 90% випадків бактеріальний артрит проявляється у формі моноартриту, з ураженням одного суглоба, тоді як у 10% випадків відмічають поліартрит, який часто є наслідком бактеріємії.

Бактеріальний артрит може виявлятися різними загальносистемними та специфічними симптомами, залежно від його етіології:

• загальносистемні симптоми: лихоманка, що супроводжується ознобом, розвивається рідко; у літніх хворих найчастіше відмічають афебрильний (без лихоманки) перебіг хвороби;
• типові ознаки залежно від етіології:

а) негонорейний бактеріальний артрит: цей вид артриту часто проявляється як моноартрит, особливо уражуючи колінний суглоб. У близько 20% випадків уражені 2–3 суглоби, а септичний поліартрит (наприклад при ревматоїдному артриті або сепсисі) діагностується рідко. У пацієнтів похилого віку симптоматика може бути менш вираженою. Мікробіологічні дослідження синовіальної рідини дають позитивний результат у 70% пацієнтів, а дослідження крові — у 24–76%. У 30–50% хворих виявляють тривале пошкодження суглоба;

б) гонорейний артрит: характеризується мігруючим болем або поліартритом (часто уражує колінні, гомілковостопні та зап’ясткові суглоби), зазвичай у молодих дорослих. Гострий моноартрит фіксується рідко. Також можуть відмічати тендовагініт та ураження шкіри (геморагічні пухирі, папули, гнійники). Мікробіологічні дослідження синовіальної рідини позитивні менш ніж у 25% випадків, а в крові рідко. Прогноз у більшості випадків (понад 95%) сприятливий.

Артрит може мати різну етіологію, і симптоми можуть значно змінюватися залежно від причини захворювання:

• вірусний артрит: цей тип артриту зазвичай проявляється у вигляді поліартриту, уражуючи суглоби кистей та пальців рук. Іноді вірусний артрит, особливо під час інфекції парвовірусом B19, може імітувати симптоми ревматоїдного артриту. Серед супутніх симптомів можуть бути шкірні ураження (кропив’янка, еритема, петехії), які минають протягом 2–3 тиж. Вірусний артрит частіше діагностується у молодих жінок, і його необхідно диференціювати від системного червоного вовчака. Основним клінічним проявом інфекції вірусом чикунгунья є артрит з лихоманкою, особливо у пацієнтів, які побували у тропічних країнах;
• туберкульозний артрит: цей тип артриту найчастіше проявляється як хронічний моноартрит великих суглобів (наприклад вертлюжного або колінного суглоба), що часто супроводжується оститом. Діагностика туберкульозного артриту часто утруднена через підступний початок захворювання та неспецифічні симптоми;
• грибковий артрит: цей вид артриту зазвичай проявляється у формі хронічного моноартриту, хоча іноді може відмічатися поліартрит з блискавичним перебігом. У поодиноких випадках його супроводжує вузлувата еритема.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Лабораторні дослідження відіграють ключову роль у діагностиці артриту, і деякі показники часто змінюються при цьому захворюванні.

1. Підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і рівня С-реактивного білка (СРБ): ці показники найчастіше значно підвищуються здебільшого при артриті, що свідчить про наявність запального процесу в організмі.
2. Лейкоцитоз: збільшення кількості лейкоцитів у крові, особливо характерне для бактеріальної інфекції, також є поширеною ознакою запалення.
3. Гіпохромна анемія: цей стан, що характеризується зниженням вмісту гемоглобіну в еритроцитах, може виникати при хронічних запальних процесах, таких як туберкульозний артрит. Гіпохромна анемія часто є ознакою тривалого запалення в організмі.

Дослідження синовіальної рідини є важливою частиною діагностики артриту і включає декілька ключових аспектів:

1. Макроскопічна оцінка: септична (інфікована) синовіальна рідина часто має каламутний вигляд і забарвлюється у жовто-сірий або жовто-зелений колір, що може вказувати на наявність інфекції.
2. Цитологічний аналіз: зазвичай при артриті кількість клітин у синовіальній рідині збільшується, досягаючи >25–100 000 клітин/мкл з переважанням нейтрофілів (>75%), що також є ознакою запального процесу.
3. Забарвлення за Грамом: цей метод фарбування використовується для виявлення бактерій і допомагає звузити спектр емпіричної антибіотикотерапії. У випадках, коли мікробіологічні дослідження дають негативний результат, забарвлення Грама може бути єдиним підтвердженням бактеріальної інфекції суглоба.
4. Мікробіологічні дослідження: у разі підозри на гонорейний артрит необхідно провести посіви крові та синовіальної рідини на шоколадний агар, а також мазки з уретри, шийки матки, ануса та горла на агар Таєра — Мартіна. Також важливо провести аналіз на наявність кристалів у синовіальній рідині, що може допомогти у диференційній діагностиці артриту.

У діагностиці артриту використовуються різні методи дослідження, включаючи лабораторні аналізи та візуалізаційні техніки:

• посіви крові чи інших біоматеріалів: ці аналізи проводять залежно від клінічної ситуації виявлення наявності патогенних мікроорганізмів, які можуть бути причиною артриту;
• додаткові дослідження для ідентифікації етіологічного фактора: залежно від передбачуваного патогена можуть бути проведені серологічні та молекулярні дослідження, наприклад, для виявлення вірусів, бактерій або інших мікроорганізмів, які можуть викликати запальний процес у суглобах;
• візуалізаційна діагностика:

а) рентгенографія (РГ): у початковій стадії артриту на рентгенограмах часто видно набряк м’яких тканин та ознаки ексудату. Приблизно через тиждень може з’явитися остеопороз навколо суглоба, а у тяжких випадках — звуження суглобової щілини через деструкцію хряща. Через 2 тиж можуть виявляти маргінальні ерозії через руйнування субхондральної кістки запальним процесом, а в хронічних випадках — фіброзне або кісткове зрощення суглобів;

б) ультразвукове дослідження (УЗД): цей метод часто використовується для моніторингу обсягу ексудату в суглобі та спрямування точних пункцій для діагностики або лікування;

в) комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та сцинтиграфія: ці методи можуть бути застосовані у випадках, коли необхідно отримати більш детальну інформацію про структуру суглобів та навколишніх тканин.

Діагностичні критерії

Діагностика артриту базується на комплексному підході, що включає аналіз клінічної картини, а також результатів дослідження синовіальної рідини та крові:

1. Основа діагностики: ключовим елементом у діагностиці артриту є аналіз клінічних симптомів пацієнта, включаючи характер болю, набряк, почервоніння суглоба та зміни в діапазоні рухів. Додатково проводяться лабораторні дослідження синовіальної рідини та крові для підтвердження наявності запалення та ідентифікації можливого збудника інфекції.
2. Діагностика гонорейного артриту: у пацієнтів із підозрою на гонорейний артрит важливо провести додаткові дослідження, спрямовані на виявлення інших захворювань, що передаються статевим шляхом. Це включає тестування на сифіліс (інфекцію, викликану блідою спірохетою), інфекції, викликані C. trachomatis, а також тестування на ВІЛ. Такий підхід допомагає виключити супутні інфекції, які можуть впливати на вибір методів лікування та необхідність консультацій з іншими фахівцями.

Диференційна діагностика

Діагностика гострого артриту включає диференціацію між різними його формами, що може бути складним процесом, особливо при схожості симптомів різних типів артриту:

1. Артрит, викликаний кристалами (подагра, псевдоподагра): диференціювання цих станів від септичного бактеріального артриту на основі клінічного обстеження є складним. Ключовим методом діагностики є дослідження синовіальної рідини. Важливо пам’ятати, що інфекція суглоба може співіснувати з подагрою.
2. Реактивний артрит: часто розвивається блискавично у формі моноартриту, особливо після інфекцій сечостатевої або дихальної системи.
3. Гострий моноартрит при неінфекційному поліартриті: наприклад, при загостренні ревматоїдного артриту (РА), де макроскопічний вид синовіальної рідини іноді нагадує ту, що виявляється при септичному артриті. У таких випадках важливо провести посів синовіальної рідини.
4. Інші стани: до таких належать бореліоз (інфекція, викликана кліщами), посттравматичний гемартроз (крововиливи у суглобі після травми), ревматична лихоманка, підгострий бактеріальний ендокардит, септичне запалення навколосуглобових тканин (наприклад суглобової сумки). При кожному з цих станів потрібне ретельне клінічне обстеження та, за необхідності, специфічні лабораторні дослідження для підтвердження діагнозу.

Лікування

При лікуванні бактеріальної інфекції, що викликала артрит, важливо швидко розпочати ефективну терапію:

1. Емпірична антибіотикотерапія при підозрі на бактеріальну етіологію: негайне застосування системної антибіотикотерапії є ключовим при підозрі на бактеріальний артрит. Це слід робити одразу після забору синовіальної рідини, крові та інших біологічних рідин, а також після взяття мазків для мікробіологічних досліджень.
2. Посібник із вибору антибіотиків: вибір антибіотика може ґрунтуватися на результатах забарвлення синовіальної рідини методом Грама, що може дати попереднє уявлення про тип бактеріального збудника. Також важливо зважати на локальну антибіотикорезистентність патогенів, що допоможе у виборі найбільш ефективного антибактеріального препарату.

Ці кроки допомагають забезпечити своєчасну та цілеспрямовану антибактеріальну терапію, що критично важливо для запобігання прогресу інфекції та ускладнень.

Лікування негонорейного бактеріального артриту залежить від типу виявлених бактерій та стану імунної системи пацієнта:

1. При виявленні грампозитивних бактерій: рекомендується введення ванкоміцину внутрішньовенно у дозі 30 мг/кг/добу (максимум 2 г на добу), розділених на 2 дози.
2. При виявленні грамнегативних бактерій: застосовуються цефалоспорини III покоління внутрішньовенно, наприклад, цефтазидим у дозі 1–2 г кожні 8 год, цефтріаксон 2 г кожні 24 год, або цефотаксим 2 г кожні 8 год.
3. Якщо методом фарбування за Грамом не виявили бактерій: у пацієнтів без імунодефіциту застосовують ванкоміцин, а у пацієнтів з імунодефіцитом або після травми суглоба додають цефалоспорин III покоління.
4. Коригування лікування: при отриманні результатів антибіотикограми може бути аргументовано зміну антибіотика.
5. Тривалість та модифікація терапії: зазвичай антибіотики вводять внутрішньовенно протягом 2 тиж, за якими слідує пероральне введення протягом ще 2 тиж. Модифікації цієї схеми можуть залежати від клінічного стану хворого, біодоступності антибіотиків (наприклад фторхінолони можна вводити внутрішньовенно протягом більш короткого періоду, 4–7 днів), та результатів мікробіологічних досліджень.

При лікуванні артриту, викликаного різними інфекційними агентами, потрібен специфічний підхід:

1. Гонорейний артрит:

• основне лікування: цефтріаксон 1 г внутрішньом’язово або внутрішньовенно або цефотаксим 1 г внутрішньовенно кожні 8 год протягом 7 днів;
• альтернативне лікування: ципрофлоксацин 400 мг внутрішньовенно кожні 12 год;
• лікування супутньої інфекції C. trachomatis: слід звернутися до спеціалізованих розділів посібників з лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом.

2. Туберкульозний артрит:

• лікування туберкульозного артриту аналогічне до лікування туберкульозу легень;
• тривалість лікування: лікування має тривати протягом 9 міс.

3. Інфекція після імплантації ендопротезу суглоба:

• зазвичай потрібне видалення ендопротезу;
• тривала антибіотикотерапія;
• реімплантація ендопротезу після успішного лікування інфекції.

Кожен із цих підходів до лікування необхідно адаптувати залежно від конкретного збудника інфекції, клінічного стану пацієнта та його відповіді на терапію.

При лікуванні артриту, викликаного різними типами інфекційних агентів, потрібні спеціалізовані підходи:

1. Вірусна інфекція:

• застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) для зменшення вираженості болю та запалення;
• при інфекції вірусом гепатиту С можна застосовувати специфічні противірусні лікарські засоби.

2. Грибковий артрит:

• при кандидозі: флуконазол у дозі 400 мг на добу (або 6 мг/кг маси тіла на добу) протягом щонайменше 6 тиж;
• ехінокандин: каспофунгін 50–70 мг, мікафунгін 100 мг або анідулафунгін 100 мг на добу (ліпідний препарат) 3–5 мг/кг маси тіла на добу протягом не менше ніж 2 тиж, потім перехід на флуконазол 400 мг на добу більш ніж на 4 тиж;
• хірургічне втручання: можуть знадобитися некректомія (видалення мертвої тканини) та видалення ендопротезу, якщо такий є. Якщо видалення ендопротезу неможливе, рекомендується тривале застосування флуконазолу у дозі 400 мг на добу (6 мг/кг маси тіла на добу) за відсутності резистентності до цього препарату.

Важливо відзначити, що ці рекомендації можуть змінюватися залежно від конкретних обставин кожного випадку, включаючи чутливість збудника інфекції до лікарських засобів та загальний стан пацієнта.

Лікування артриту, особливо інфекційного, часто включає процедури, спрямовані на видалення запальної рідини та некротичних тканин із суглоба:

1. Механічна обробка суглоба:

• багаторазове видалення синовіальної рідини: це може знадобитися щодня. Процедура включає пункцію суглоба з використанням грубої голки для видалення рідини та некротичних тканин;
• промивання суглобової порожнини: застосовується 0,9% розчин NaCl (фізіологічний розчин). Процедура повторюється доти, доки результати мікробіологічних досліджень не стануть негативними і кількість лейкоцитів у синовіальній рідині не нормалізується;
• важливо уникати внутрішньосуглобового введення антибіотиків.

2. Альтернативні методи очищення суглоба:

• артроскопічне очищення: рекомендується, якщо пункції суглоба виявляються неефективними (наприклад при неможливості видалення повного об’єму рідини). Застосовується особливо для колінного та плечового суглобів. Включає промивання суглоба великим обсягом 0,9% NaCl під візуальним контролем;
• хірургічна артротомія: цей метод включає встановлення відкритого дренажу і є методом вибору при септичному артриті тазостегнового суглоба.

Ці методи лікування призначені для зменшення вираженості запалення, усунення інфекції та запобігання подальшому пошкодженню суглоба.

Контроль артриту включає не тільки медикаментозне лікування, а й фізичні методи відновлення, а також знеболення:

1. Іммобілізація та мобілізація суглоба:

• у перші кілька днів лікування рекомендується іммобілізація ураженого суглоба за допомогою шини. Це допомагає зменшити вираженість болю та запобігти подальшому пошкодженню;
• після початкового періоду іммобілізації важливо розпочати мобілізацію суглоба за допомогою пасивних вправ. Це сприяє загоєнню та регенерації суглобового хряща та навколосуглобових тканин;
• після зменшення вираженості болю слід виконувати активні вправи. Це допомагає запобігти формуванню згинальної контрактури та адгезій у суглобі, покращуючи відновлення функції.

2. Знеболення:

• для контролю болю застосовуються анальгетики. Вибір препарату та його доза залежать від інтенсивності болю та загального стану пацієнта;
• важливо регулярно оцінювати ефективність знеболення та за необхідності коригувати лікування відповідно до потреб пацієнта.

Ці підходи є важливою частиною комплексного лікування артриту, спрямованого на зменшення вираженості болю, відновлення функції суглоба та запобігання довгостроковим ускладненням.

При контролі ризику септичного запалення у пацієнтів, яким проводять хірургічне втручання, наприклад, ендопротезування, та які приймають біологічні лікарські засоби, потрібна особлива увага.

Контроль ризику інфекції при хірургії:

• пацієнти, які приймають біологічні лікарські засоби, мають підвищений ризик розвитку септичного запалення оперованого суглоба;
• рекомендується планувати хірургічне втручання після відміни біологічних препаратів. Тривалість періоду відміни залежить від рівня ризику інфекції;
• коли ризик інфекції низький/високий, останнє застосування перед операцією різних біологічних препаратів має проводитися так:
• відновлення прийому біологічних препаратів рекомендується після повного загоєння рани, зазвичай через 2–4 тиж після операції.

Ці заходи призначені для зниження ризику розвитку інфекційних ускладнень, пов’язаних з операцією, у пацієнтів, які приймають біологічні препарати, та повинні враховуватися при плануванні хірургічних втручань.