Інтерстиціальна міома матки

Інтерстиціальна міома матки – пухлиноподібне вузлове утворення доброякісної природи, що розвивається з міометрію на тлі його підвищеної чутливості до дисбалансу статевих стероїдів. Проявами інтерстиціальної міоми матки можуть бути тяжкість і біль внизу живота, мено- і метрорагія, анемія, дизурія, запори, безпліддя, ускладнення вагітності та пологів. Інтерстиціальну міому матки діагностують за допомогою УЗД, КТ (МРТ) органів малого тазу, доплерографії, гістероскопії, лапароскопії. Для лікування інтерстиціальної міоми матки пропонуються гормональна терапія, ФУЗ-абляція, ЕМА, лазерна вапоризація, міомектомія та гістеректомія.

Інтерстиціальна міома матки (лейоміома, фіброміома) – гормонально залежна доброякісна пухлина тіла або шийки матки, розташована в товщі м’язового шару. Вважається найпоширенішою формою міоми (50-61% спостережень). У 95% випадків уражує тіло матки, у 5% діагностується шийкова міома. Інтерстиціальна міома матки може локалізуватися в межах міометрія (інтрамуральна форма), рости всередину порожнини матки (інтерстиціально-субмукозна) або у бік черевної порожнини, виступаючи назовні (інтерстиціально-субсерозна). Найчастіше інтерстиціальна міома виявляється у пацієнток дітородного віку (30-45 років) – у цьому віці її частку припадає близько третини всієї гінекологічної патології.

Основна роль у морфологічній перебудові міометрію (гіперплазії та гіпертрофії гладком’язових клітин) належить порушенню екскреції та метаболізму естрогенів та балансу між його фракціями (естроном, естрадіолом та естріолом) у різні фази циклу. Тканина міоми в порівнянні з нормальним міометрієм багата на рецептори до естрадіолу і прогестерону. Статеві стероїди реалізують регуляцію зростання міоми через комплекс ростових факторів та індукторів (ІПФР I та II, ТФР-бета, ЕФР, СЕФР-А, ангіогеніну, ФРФ-2), що контролюють проліферацію, апоптоз та ангіогенез у тканині пухлини. Визначальним у розвитку міоматозних вузлів є надлишковий рівень естрогенів, що сприяє прискоренню мітотичної активності та гіпертрофії клітин зміненого міометрію, збільшення обсягу міжклітинного матриксу.

Провокувати розвиток міоми матки (в т. ч. інтерстиціальної) можуть наявні у жінки ендокринні порушення, травми органу (часті «агресивні» оперативні втручання – аборти, РДВ) та ожиріння. Важливим моментом виступає спадкова схильність – наявність міоми у матері чи сестри. Зачатки міоми можуть формуватися ще в ембріогенезі внаслідок множинних соматичних аберацій у нормальних клітинах міометрія та після менархе починати своє зростання на тлі високої активності яєчників. Факторами ризику міоми є рання менархе, бездітність, дисфункція гіпофіза та щитовидної залози, етнічна приналежність (найвища частота міоми у афро-американських жінок), стресові ситуації.

Інтерстиціальна міома представлена ​​чітко відмежованим, щільним округлим вузлом зі змінених гладком’язових клітин, сполучнотканинних волокон і судин, що розташовуються в товщі м’язової стінки матки; найчастіше є множинною. Міоматозні вузли мають різну швидкість росту (прості та проліферуючі) та у зв’язку з цим – різний розмір. Величину міоматозних вузлів у гінекології співвідносять із розміром матки на певному терміні вагітності. При великих обсягах міом відзначається сильна деформація тіла матки (асиметрія, кулястість), порушення її скорочувальної здатності. Міоми, локалізовані на передній і задній стінці матки, вважаються більш сприятливими в плані настання та перебігу вагітності, ніж розташовані на шийці, перешийці матки та біля усть маткових труб.

Прояви інтерстиціальної міоми матки корелюють з кількістю, об’ємом і розташуванням вузлів, ступенем розвинених у них запально-дегенеративних змін. Інтерстиціально-субсерозна міома матки має низький ризик порушення харчування та деструкції, при малих розмірах (до 2-4 см) тривалий час клінічно не виявляється. При множинні міоми та великих розмірах вузлів (10-25 см) матка відчутно збільшується в обсязі, викликаючи компресію кишечника, сечового міхура та нервових сплетень у малому тазі. Пацієнток турбує дискомфорт і відчуття тяжкості по низу живота, періодичний або постійний больовий синдром у тазовій ділянці, біль у період менструації (альгоменорея). Гострі болі та лихоманка з’являються при порушенні кровообігу у великих вузлах.

Інтерстиціальна міома матки може супроводжуватися рясними матковими кровотечами, зазвичай під час менструації (менорагія), рідше – ациклічними (метрорагія). Можливе депонування деякого об’єму крові у збільшеній за рахунок міоматозних вузлів матці. Тривалі та часті менструальні та міжменструальні крововтрати ускладнюються залізодефіцитною анемією, появою слабкості, стомлюваності, головного болю, запаморочення, частих непритомностей.

Компресія нижньої порожнистої вени об’ємними інтерстиціальними міоматозними вузлами (>20 тижнів) проявляється задишкою та тахікардією в горизонтальному положенні. Міома, розташована на передній стінці матки, викликає дизурію – утруднене або прискорене сечовипускання, неповне спорожнення сечового міхура, нав’язливі позиви до сечовипускання, іноді – гостру затримку сечі. Шийкова міома матки зі зростанням у бік прямої кишки ускладнює дефекацію, призводячи до запорів, геморою.

Невеликі інтерстиціальні міоми не порушують репродуктивну функцію, великі вузли, що сильно деформують матку можуть стати причиною маткового безпліддя або мимовільного переривання вагітності на різних термінах. Розташування міоми в області гирла маткової труби зі стисненням останньої ускладнює процес зачаття. Зростання інтерстиціальної міоми в порожнину матки може порушувати нормальний розвиток плода, призводити до мимовільного викидня і передчасних пологів. Прикріплення плаценти в ділянці вузла підвищує ризик передчасного відшарування та профузних кровотеч. Інтерстиціальна міома матки може бути причиною ускладнень під час пологів – слабкої родової діяльності та кровотечі.

Діагноз інтерстиціальної міоми матки встановлюють за допомогою УЗД, КТ (МРТ) органів малого тазу, гістероскопії, у разі потреби – РДВ, діагностичної лапароскопії. При інтерстиціальній міомі під час гінекологічного огляду можна визначити збільшення розмірів та деформацію (бугристість поверхні, підвищену щільність) матки.

УЗД малого тазу дозволяє візуалізувати навіть незначні інтерстиціальні міоматозні вузли до 0,8-1 см, оцінити гістологічну будову міоми, напрямок росту (центрифугальний, центрипетальний). Однорідність, гіперехогенність міоматозних вузлів вказує на переважання фіброзної тканини, наявність інтранодулярних гіпоехогенних включень – на кістозну порожнину або некроз, гіперехогенні елементи з акустичним ефектом поглинання – на процес кальцинування. За допомогою доплерографії досліджують пери- та інтранодулярний кровотік у судинній мережі міоматозного вузла та визначають морфотип пухлини. При простій міомі фіксується одиничний периферичний кровотік, при проліферуючому посилений центральний і периферичний. Низька швидкість кровотоку говорить про некроз або гіаліноз вузла.

Гістероскопія допомагає виявити інтерстиціальні міоми з центрипетальним зростанням за рахунок деформації внутрішньої поверхні матки, наявність вторинних змін у міоматозних вузлах. Також проводиться визначення онкомаркерів у крові, РДВ із морфологічним аналізом тканини ендометрію. Інтерстиціальну міому матки необхідно диференціювати від інших видів міоми, пухлин матки, малого тазу та черевної порожнини (насамперед злоякісних), патологічних процесів ендометрію.

Радикальний метод лікування інтерстиціальної міоми – видалення матки (гістеректомія, надпіхвова ампутація матки без придатків) – показаний при множинних, великих розмірах (13-14 тижнів) і швидкому зростанні міоматозних вузлів, особливо в постменопаузу, некрозі або шийному розташуванні міоми патології. У молодих пацієнток репродуктивного віку переважні малоінвазивні, органозберігаючі способи лікування.

Функціональна хірургія матки з видаленням міоматозних вузлів (міомектомія) дає можливість зберегти менструальну та репродуктивну функції, попередити опущення та порушення роботи тазових органів. Лапаротомний доступ показаний при множинних об’ємних (>7-10 см) інтерстиціальних міомах, шийкових та перешийкових вузлах, особливо задньої та бічної локалізації. Невеликі інтерстиціальні вузли видаляють лише при підготовці до вагітності перед стимуляцією яєчників при безплідді у жінок. Лапароскопічний доступ застосовується рідше і часто не рекомендується через ризик розривів матки під час вагітності та пологів. Вагітність можна планувати через 6 місяців. після міомектомії, розродження переважно методом кесаревого розтину.

При невеликих інтерстиціальних міомах матки без помітних симптомів можливе динамічне спостереження із щорічним УЗД контролем, виключенням теплових та сонячних ванн, масажу, фізіопроцедур. Як консервативну терапію використовуються КОК, гестагени, іноді андрогени. Можливе застосування внутрішньоматкової гормональної системи «Мірена». З метою створення медикаментозної менопаузи застосовуються антигестагени (міфепристон), аналоги гонадоліберину, в періменопаузу ефективні агоністи ГнРГ. Інноваційними препаратами для лікування міоми є протифібротичні та антиангіогенні засоби, аналоги соматостатину. Альтернативою оперативному лікуванню інтерстиціальної міоми матки є ЕМА (емболізація маткових артерій), неінвазивна ФУЗ-МРТ-абляція, лазерна вапоризація (лапароскопічний міоліз).

Інтерстиціальна міома матки вважається прогностично сприятливим утворенням сприятливим: пухлина доброякісна, ризик малігнізації мінімальний. Однак у деяких випадках на тлі міоми може розвинутися первинне та вторинне безпліддя, при радикальному хірургічному лікуванні можлива втрата менструальної та репродуктивної функції у молодих пацієнток.