Ішемічна нейропатія зорового нерва

Ішемічна нейропатія зорового нерва – ураження зорового нерва, зумовлене функціонально значущим розладом кровообігу у його інтрабульбарному чи інтраорбітальному відділі. Ішемічна нейропатія зорового нерва характеризується раптовим зниженням гостроти зору, звуженням та випаданням полів зору, монокулярною сліпотою. Діагностика ішемічної нейропатії потребує проведення візометрії, офтальмоскопії, периметрії, електрофізіологічних досліджень, УЗДГ очних, сонних та хребетних артерій, флюоресцентної ангіографії. При виявленні ішемічної нейропатії зорового нерва призначається протинабрякова, тромболітична, спазмолітична терапія, антикоагулянти, вітаміни, магнітотерапія, електро- та лазерстимуляція зорового нерва.

Ішемічна нейропатія зорового нерва зазвичай розвивається у віці 40-60 років, переважно в осіб чоловічої статі. Це серйозний стан, який може спричинити значне зниження зору і навіть сліпоту. Ішемічна нейропатія зорового нерва перестав бути самостійним захворюванням органу зору, а служить очним проявом різних системних процесів. Тому проблеми, пов’язані з ішемічною нейропатією, вивчаються не лише офтальмологією, а й кардіологією, ревматологією, неврологією, ендокринологією, гематологією.

Ураження зорового нерва може розвиватися у двох формах – передній та задній ішемічній нейропатії. Обидві форми можуть протікати типу обмеженої (часткової) або тотальної (повної) ішемії.

При передній ішемічній нейропатії зорового нерва патологічні зміни зумовлені гострим розладом кровообігу в інтрабульбарному відділі. Задня нейропатія розвивається рідше і пов’язана з ішемічними порушеннями, що виникають у процесі зорового нерва в ретробульбарному (інтраорбітальному) відділі.

Передня ішемічна нейропатія патогенетично обумовлена ​​порушенням кровотоку в задніх коротких війних артеріях і ішемією ретинального, хоріоїдального (преламінарного) і склерального (ламінарного) шарів ДЗН. У механізмі розвитку задньої ішемічної нейропатії провідна роль належить розладу кровообігу у задніх відділах зорового нерва, і навіть стенозам сонних і хребетних артерій. Локальні фактори гострого порушення кровообігу зорового нерва можуть бути представлені як функціональними розладами (спазмами) артерій, так і їх органічними змінами (склеротичними ураженнями, тромбоемболії).

Етіологія ішемічної нейропатії зорового нерва мультифакторна; захворювання обумовлено різними системними ураженнями та пов’язаними з ними загальними гемодинамічні порушеннями, локальними змінами в судинному руслі, розладами мікроциркуляції. Ішемічна нейропатія зорового нерва найчастіше розвивається на тлі загальних судинних захворювань – атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, скроневого гігантоклітинного артеріїту (хвороби Хортона), вузликового періартеріїту, облітеруючого артеріїту, цукрового діабету, дископатій шийного відділу по дзвінок. . В окремих випадках ішемічна нейропатія зорового нерва виникає внаслідок гострої крововтрати при шлунково-кишкових кровотечах, травмах, хірургічних втручаннях, анемії, артеріальної гіпотонії, хвороб крові, після наркозу або гемодіалізу.

При ішемічній нейропатії зорового нерва найчастіше уражається одне око, проте у третини хворих можуть спостерігатися двосторонні порушення. Нерідко друге око втягується в ішемічний процес через деякий час (кілька днів або років), зазвичай, протягом найближчих 2-5 років. Передня та задня ішемічна нейропатія зорового нерва часто поєднуються між собою та з оклюзією центральної артерії сітківки.

Оптична ішемічна нейропатія, як правило, розвивається раптово: часто після сну, фізичного зусилля, гарячої ванни. При цьому різко знижується гострота зору (до десятих часток, світловідчуття або сліпоти при тотальному ураженні зорового нерва). Різке падіння зору відбувається в період від декількох хвилин до години, так що пацієнт чітко може вказати час погіршення зорової функції. Іноді розвитку ішемічної нейропатії зорового нерва передують симптоми-провісники у вигляді періодичного затуманювання зору, болю за оком, сильного головного болю.

При даній патології у тому чи іншому варіанті завжди порушується периферичний зір. Можуть відзначатися окремі дефекти (скотоми), випадання у нижній половині поля зору, випадання скроневої та носової половини поля зору, концентричне звуження полів зору.

Період гострої ішемії продовжується протягом 4-5 тижнів. Потім поступово спадає набряк ДЗН, розсмоктуються крововиливи, настає атрофія зорового нерва різного ступеня виразності. При цьому дефекти поля зору зберігаються, але можуть значно зменшуватися.

Для з’ясування характеру та причин патології пацієнти з ішемічною нейропатією зорового нерва мають бути обстежені офтальмологом, кардіологом, ендокринологом, неврологом, ревматологом, гематологом.

Комплекс офтальмологічного обстеження включає проведення функціональних тестів, огляд структур ока, ультразвукових, рентгенологічних, електрофізіологічних досліджень.

Перевірка гостроти зору виявляє його зниження від незначних величин рівня світловідчуття. Під час обстеження полів зору визначаються дефекти, що відповідають пошкодженню тих чи інших ділянок зорового нерва.

При офтальмоскопії виявляється блідість, ішемічний набряк та збільшення ДЗН, його промінація у склоподібне тіло. Сітківка навколо диска набрякла, у макулі визначається «фігура зірки». Відня в зоні здавлення набряком вузькі, на периферії, навпаки, повнокровні та розширені. Іноді виявляються осередкові крововиливи та ексудація.

Ангіографія судин сітківки при ішемічній нейропатії зорового нерва виявляє ретинальний ангіосклероз, віковий фіброз, нерівномірний калібр артерій та вен, оклюзію циліоретинальних артерій. При задній ішемічній нейропатії зорового нерва офтальмоскопія в гострому періоді не виявляє жодних змін у ДЗН. При УЗДГ очних, надблокових, сонних, хребетних артерій часто визначаються зміни кровотоку в цих судинах.

Електрофізіологічні дослідження (визначення критичної частоти злиття миготіння, електроретинограма та ін.) демонструють зниження функціональних порогів зорового нерва. При дослідженні коагулограми виявляються зміни типу гіперкоагуляції; при визначенні холестерину та ліпопротеїдів виявляється гіперліпопротеїнемія. Ішемічну нейропатію зорового нерва слід відрізняти від ретробульбарного невриту, об’ємних утворень орбіти та ЦНС.

Терапія ішемічної нейропатії зорового нерва повинна бути розпочата в перші години після розвитку патології, оскільки тривале порушення кровообігу викликає незворотну загибель нервових клітин. Невідкладна допомога при різко розвиненій ішемії включає негайне внутрішньовенне введення розчину еуфіліну, прийом нітрогліцерину під язик, вдихання парів нашатирного спирту. Подальше лікування ішемічної нейропатії зорового нерва проводиться стаціонарно.

Подальше лікування спрямоване на зняття набряку та нормалізацію трофіки зорового нерва, створення обхідних шляхів кровопостачання. Важливе значення має терапія основного захворювання (судинної, системної патології), нормалізація показників системи згортання та ліпідного обміну, корекція рівня АТ.

При ишемической нейропатии зрительного нерва назначается прием и введение мочегонных препаратов (диакарба, фуросемида), сосудорасширяющих и ноотропных средств (винпоцетина, пентоксифилина, ксантинола никотината), тромболитических препаратов и антикоагулянтов (фениндиона, гепарина), кортикостероидов (дексаметазона), витаминов групп В, С та Е. Надалі проводиться магнітотерапія, електростимуляція, лазерстимуляція волокон зорового нерва.

Прогноз ішемічної нейропатії зорового нерва несприятливий: незважаючи на лікування, часто зберігається значне зниження гостроти зору та стійкі дефекти периферичного зору (абсолютні скотоми), зумовлені атрофією зорового нерва. Підвищення гостроти зору на 0,1-0,2 вдається досягти лише у 50% пацієнтів. При ураженні обох очей можливий розвиток слабовидіння або тотальної сліпоти.

Для профілактики ішемічної нейропатії зорового нерва важливе значення має терапія загальних судинних та системних захворювань, своєчасність звернення за медичною допомогою. Пацієнтам, які перенесли ішемічну нейропатію зорового нерва одного ока, необхідне диспансерне спостереження офтальмолога та проведення відповідної профілактичної терапії.