Ішемічний коліт

Ішемічний коліт – це гостре чи хронічне запальне захворювання товстого кишечника, що виникає внаслідок порушення кровопостачання стінок. Проявляється болями в животі різної інтенсивності, нестійким випорожненням, кровотечами, метеоризмом, нудотою, блюванням та зниженням маси тіла (при хронічній течії). У тяжких випадках збільшується температура тіла, з’являються симптоми загальної інтоксикації. З метою діагностики проводять ректороманоскопію, іригоскопію, колоноскопію та ангіографію нижньої брижової артерії. Лікування на початкових етапах консервативне, за неефективності – хірургічне.

Ішемічний коліт – це сегментарне порушення кровообігу в стінках товстого кишечника внаслідок оклюзії або звуження кровоносних судин, що веде до запалення, стриктури та некрозу ділянки кишки. Вперше термін «ішемічний коліт» було запроваджено 1966 року. Захворювання реєструється переважно у людей старшого віку. На пацієнтів, яким більше 50-ти років, випадає 80% випадків ішемічного коліту. Зустрічається з однаковою частотою у чоловіків та жінок, поширений рівномірно у всіх країнах та на всіх континентах. За різними даними, близько третини всіх захворювань товстого кишечника у пацієнтів старшої вікової групи викликано порушенням кровообігу в його стінках. Лікуванням та діагностикою займаються лікарі-проктологи, хоча спочатку пацієнти з симптомами ішемічного коліту можуть госпіталізуватися до відділення гастроентерології чи загальної хірургії.

Існує велика кількість причин ішемічного коліту, пов’язаних із спазмом судин, що кровопостачають товстий кишечник, їх оклюзією, зниженням загального артеріального тиску. Оклюзія судин може виникнути внаслідок атеросклерозу, емболії або тромбоемболії судин брижі, алергічних реакцій, травм, післяопераційних ускладнень, системного васкуліту, ДВЗ-синдрому. Ішемічний коліт, як наслідок зниженого артеріального тиску, викликають шокові стани, гострі алергічні реакції, розшарування аневризми аорти, важкі анемії, суттєве зневоднення організму (крововтрата, кишкова інфекція з профузним проносом).

При оклюзії судин найчастіше розвивається некроз чи гангрена стінки кишечника. Площа ураження залежить від діаметра судини, повного чи неповного перекриття його просвіту, тривалості оклюзії, можливості розвитку колатерального кровотоку. Якщо просвіт судини перекривається поступово, наприклад, при атеросклерозі, ішемічний коліт може набувати хронічного перебігу з формуванням стриктур.

Товстий кишечник – один з органів, що найбільш слабо постачаються кров’ю, особливо в тих ділянках, де є судинні анастомози. Його функціональна активність супроводжується ще більшим зниженням кровотоку. Тому шокові стани, серцева недостатність (гостра чи хронічна), втрата крові при травмах, операціях чи втрата рідини при кишкових інфекціях дуже швидко ведуть до розвитку ішемії та, як наслідок, ішемічного коліту.

Найчастіше ішемічний коліт розвивається у сигмовидної і поперечної ободової кишці, особливо у випадках, що його причиною виступає атеросклероз. Але це не виключає того, що можуть бути задіяні інші відділи. Насамперед страждає слизова оболонка, але згодом може залучатися підслизова основа та м’язовий шар. Якщо настає оклюзія великих артерій, процес стрімко розвивається за участю всіх шарів кишкової стінки. Ішемічні зміни можуть бути оборотними та незворотними. Якщо не настав некроз, і немає гангрени, слизова оболонка після відновлення кровотоку досить швидко приходить у норму. При хронічному ішемічному коліті зміни наростають поступово, це може призвести до появи запалення, виразок і зрештою – до розвитку стриктур.

Ішемічний коліт за течією може бути гострим або хронічним. Гострий коліт розвивається з інфарктом слизової оболонки, підслизового шару і всієї стінки кишечника. Хронічний коліт може з часом ускладнюватись стриктурами товстого кишечника. У клінічній проктології також виділяють транзиторну форму ішемічного коліту (зі зворотним розвитком симптомів і морфологічних змін), стенозуючу (з формуванням стриктур), гангренозну (з утворенням виразок, некрозу всіх шарів кишкової стінки, частими ускладненнями та прогресуючими морфологічними змінами).

Патологія розвивається гостро чи підгостро. Специфічних симптомів це захворювання немає, тому діагностувати його буває досить складно. В основному хворі скаржаться на болі в животі, кишкові кровотечі, що періодично повторюються, нестійкий стілець. Проноси чергуються із запорами; переважає схильність до прискореного рідкого випорожнення з великою кількістю слизу та домішками крові. При пальпації живота виявляється болючість у лівій здухвинній ділянці, біля пупка. При пальцевому ректальному дослідженні можна виявити кров, слизові та гнійні виділення у прямій кишці. Інтенсивність тієї чи іншої симптоматики залежить від форми ішемічного коліту та розмірів ураженої ділянки.

Оборотна форма ішемічного коліту розвивається тоді, коли період порушення кровообігу був коротким або швидко почали розвиватися колатералі. Характеризується періодичними болями в животі зліва або біля пупка. Іноді їх інтенсивність та тривалість настільки малі, що пацієнти не звертають на них уваги. Болі з’являються через півгодини після їди або після фізичного навантаження та можуть самостійно зникати протягом декількох годин. За своїм характером відчуття схожі на біль при стенокардії або при переміжній кульгавості. Через деякий час можуть приєднатися тенезми, у хворого з’являється рідке випорожнення з кров’ю і слизом. Кров у калі іноді виявляється через кілька днів або тижнів після початку захворювання.

При подальшому розвитку патологічного стану симптоми можуть самостійно проходити або наростати, якщо ішемічний коліт перетворюється на необоротну форму. В останньому випадку у пацієнта посилюються болі, стілець стає рясним, рідким, із виділеннями крові, слизу, гнильним запахом. Загальний стан погіршується, може виникнути гіпертермія, нудота, блювання, симптоми загальної інтоксикації.

Профузні кровотечі навіть при тяжкому перебігу ішемічного коліту виникають вкрай рідко. Масивний некроз стінок кишечника може спричинити перфорацію товстої кишки і спровокувати розвиток перитоніту. Хронічний ішемічний коліт часто призводить до формування стриктур, кишкової непрохідності, утворення ракових пухлин у місці звуження товстої кишки.

Найбільш інформативні при діагностиці ішемічного коліту є інструментальні методи дослідження. Ректороманоскопія допомагає передбачити діагноз, але не дає повної картини. При оборотній формі ішемічного коліту у прямій та сигмовидній кишці видно невеликі крововиливи у слизову оболонку. При некротичній формі можна побачити виразки з чіткими краями та фібриновими плівками на тлі блідої слизової оболонки. Отримати більше діагностичних даних можна під час виконання біопсії.

Іригоскопія – одне з найінформативніших діагностичних досліджень при ішемічному коліті. При оборотних змінах у місцях ішемії можна побачити дефекти як пальцевих вдавлювань. Через короткий час вони можуть зникнути, тому дослідження слід проводити відразу ж за перших підозр на ішемічний коліт. Некротичні зміни видно у вигляді стійких виразкових дефектів. При виконанні іригоскопії можна діагностувати і стриктуру. Колоноскопія дозволяє більш чітко побачити морфологічні зміни в стінках всього товстого кишечника, взяти біопсію з ділянок з ішемією або стриктурами товстої кишки, особливо якщо виникає підозра на їх злоякісне переродження.

Для з’ясування причини та рівня обструкції судин проводять ангіографію нижньої брижової артерії. При ускладненнях ішемічного коліту для оцінки стану пацієнта виконують загальні та біохімічні аналізи крові. Для корекції антибіотикотерапії проводять бакпосів калу та крові з визначенням чутливості до препаратів.

Диференціальний діагноз при ішемічному коліті проводять із інфекційними захворюваннями (дизентерія, амебіаз, гельмінтози), неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, злоякісними новоутвореннями. При інфекційних захворюваннях першому плані виходять симптоми загальної інтоксикації, є відповідний епідеміологічний анамнез. Виразковий коліт та хвороба Крона розвиваються поступово, у молодшому віці. Розвиток ракових пухлин товстого кишечника відбувається протягом тривалого часу, часто протягом кількох років.

На першому етапі захворювання проводять консервативну терапію. Призначають дієту, що щадить, легкі проносні, препарати, що покращують кровотік (судинорозширюючі) і реологію крові (антиагреганти). Поліпшують результати комплексного лікування ішемічного коліту такі препарати як дипіридамол, пентоксифілін, комплекси вітамінів. При тяжкому стані хворого проводять дезінтоксикаційну терапію, корекцію водно-електролітного балансу, іноді виконують переливання крові. Велике значення для розвантаження кишківника має парентеральне харчування. При бактеріальних ускладненнях ішемічного коліту призначають антибіотики та сульфаніламідні препарати.

Хірургічне лікування ішемічного коліту показано при великому некрозі, гангрені товстого кишечника, перфорації та перитоніті. Уражену ділянку кишечника видаляють у межах здорових тканин, потім проводять ревізію та залишають післяопераційний дренаж. Оскільки вік пацієнтів з ішемічним колітом переважно літній, ускладнення після таких операцій досить часті. При стриктурах, які перекривають чи звужують просвіт кишечника, проводять планові операції.

Прогноз ішемічного коліту залежить від форми захворювання, перебігу та наявності ускладнень. Якщо кровотік відновився і некроз не розвинувся, прогноз досить сприятливий. При некрозі залежить від обширності процесу, своєчасної діагностики і правильно проведеного оперативного втручання. Також перебіг патології залежить від віку, загального стану хворого та супутніх захворювань.

Оскільки ішемічний коліт виникає здебільшого як ускладнення атеросклерозу, серцевої недостатності, післяопераційного періоду при втручаннях на кишечнику, шлунку, органах малого тазу, то основа профілактики – адекватне лікування первинних захворювань. Велике значення має правильне харчування, регулярні профілактичні медичні огляди.