Катетер-асоційовані інфекції кровотоку

Катетер-асоційовані інфекції кровотоку (КАІК) – це нозокоміальні інфекційні ускладнення, пов’язані з використанням внутрішньосудинних катетерів. Клінічно проявляються місцевими запальними змінами (набряк, болючість, гіперемія в ділянці катетера) або генералізованою інфекцією (фебрильна лихоманка, озноб, бактеріємія). Для лабораторного підтвердження КАІК здійснюється посів крові на гемокультуру та мікробіологічне дослідження судинного катетера. За перших ознак КАІК проводиться видалення катетера, призначається антибактеріальна, інфузійна терапія.

Катетер-обумовлені інфекції кровотоку (ангіогенні, «катетерні» інфекції) – група внутрішньолікарняних інфекцій, що розвиваються внаслідок катетеризації судин. Частота виникнення ангіогенних інфекцій у відділеннях ОРИТ становить від 3 до 7 випадків на 1000 катетеро-днів. У Європі та США щорічно реєструється понад 500 тис. подібних ускладнень. Потреба в центральному судинному доступі висока у відділеннях реанімації, гемодіалізу, онкології, гематології та ін., що робить катетер-асоційовані інфекції мультидисциплінарною проблемою, актуальною для різних медичних сфер.

Установка внутрішньосудинного устрою (ЗСУ) – інвазивна маніпуляція, пов’язана з порушенням цілісності шкірних покривів та судинної стінки, використанням та залишенням у просвіті судини стороннього предмета. Катетерні інфекції кровотоку здебільшого асоційовані з установкою центрального венозного катетера (ЦВК), інфузійної порт-системи, периферичної венозної канюлі. Найчастіше КАІК розвиваються при катетеризації стегнової вени, рідше – підключичної та внутрішньої яремної.

Розвитку ангіогенних інфекцій передує контамінація судинного устрою патогенними чи умовно-патогенними мікроорганізмами. Джерелами та причинами обсіменіння можуть стати:

• інфекції шкіри в ділянці судинного протезу (піодермії);
• недотримання вимог асептики при маніпуляціях із ЦВК (неналежна обробка операційного поля, рук лікаря);
• неадекватний вибір доступу, розміру, типу та матеріалу катетера;
• часті пункції судинного русла;
• поганий догляд за судинним протезом.

Серед етіологічних агентів, що викликають КАІК, переважають збудники, які є найчастішою причиною ВЛІ: стафілококи (47%, з них золотистий стафілокок – 25%), ентеробактерії (27%), ацинетобактери (13%), синьогнійна паличка (9%) кандиди (5%), ентерококи (3%) та ін. Велику роль у виникненні внутрішньосудинних інфекцій, відіграє термін катетеризації: за опублікованими даними, через 7 днів перебування катетера у вені КАІК розвивається у 5% пацієнтів, через 1 місяць і більше – у 36%.

Фактори ризику

Інфікуванню внутрішньовенних катетерів сприяють супутні стани: цукровий діабет, імунодефіцити та імуносупресія, гіпоальбумінемія. До групи підвищеного ризику розвитку катетер-асоційованих інфекцій кровотоку входять пацієнти, які мають значне катетеризаційне навантаження (тривалу і неодноразову пункцію центральних вен):

• що знаходяться на гемодіалізі;
• одержують масивну інфузійно-трансфузійну терапію;
• які проходять хіміотерапію;
• що вимагають проведення еферентних методів детоксикації;
• потребують парентерального харчування.

Механізм розвитку КАІК реалізується трьома основними шляхами. Найчастіше інфекція проникає в кровотік із обсіменених шкірних покривів по зовнішній поверхні катетера (екстралюмінально). Такий шлях найактуальніший у ранні терміни після постановки катетера (перші 10-15 діб). У подальшому збільшується частка інтралюмінального інфікування, коли інфекція поширюється з внутрішньої сторони протеза через контаміновані інфузійні середовища, канюлі шприців та систем для переливання. Також можливе гематогенне інфікування, при якому збудники осідають на катетері, розносячись зі струмом крові з інших джерел (при пневмонії, панкреатиті та ін.).

Внутрішньосудинний пристрій є стороннім тілом, тому у відповідь на його введення організм виробляє різні білкові речовини, що відмежовують його від власних тканин. Серед них – фібрин і фібронектин, до яких легко прикріплюється коагулаза – фермент, що продукується багатьма патогенами, зокрема, золотистим стафілококом та кандидою.

В результаті такої адгезії всередині судинного протезу утворюється біоплівка, що захищає мікробні колонії від впливу антибіотиків та клітин імунної системи. Це сприяє переходу інфекції в персистуючу хронічну форму. Мікробні біоплівки утворюються на внутрішній поверхні імплантованих пристроїв у 40% випадків.

Наявність біоплівки знижує чутливість патогенів до антибіотиків у сотні разів, сприяє збільшенню у структурі ВЛІ частки антибіотикорезистентних штамів, стійких практично до всіх відомих протимікробних препаратів. Зростання колоній мікроорганізмів супроводжується фрагментацією біоплівки та потраплянням патогенів у кровотік, що призводить до розвитку бактеріємії та сепсису.

В даний час у медичних колах використовується класифікація катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, рекомендована Комітетом контролю за госпітальними інфекціями (США). Відповідно до неї, розрізняють такі форми КАІК:

1. Колонізація катетера, підтверджена мікробіологічним дослідженням, за відсутності будь-яких клінічних проявів.

2. Флебіт: еритема, ущільнення, болючість катетеризованої вени при пальпації.

3. Обмежена інфекція в місці встановлення катетера: інфільтрат, болючість тканин, гіперемія, наявність гнійного відділення, осередок не більше 2 см.
4. Інфекція підшкірної кишені, що містить встановлену порт-систему: гіперемія і некроз шкіри над пристроєм, що імплантується, гнійне відокремлюване в підшкірній кишені.
5. Тунельна інфекція: ознаки запалення, що поширюється по ходу катетера понад 2 см від місця його встановлення.
6. Інфекції кровотоку: бактеріємія, фунгемія, сепсис, при яких один і той же збудник висівається з кровотоку та з віддаленого ЗСУ.
7. КАІК, асоційовані з інфузійним середовищем: контамінованими розчинами, гемокомпонентами.

Катетер-асоційовані інфекції кровотоку можуть бути локальними (37%) та генералізованими (63%). Перші обмежені місцем установки судинного протеза, другі характеризуються бактеріємією і системним поразкою. Місцеві інфекції представлені інфільтратами, абсцесами, флебітами, безпосередньо пов’язаними із встановленим внутрішньосудинним пристроєм. Генералізовані КАІК проявляються сепсисом.

На високу ймовірність КАІК вказує на появу ознак запалення навколо судинного катетера: ущільнення та почервоніння шкіри, болі, відділення гнійного ексудату, порушення прохідності протеза. Загальні симптоми інфекційного процесу – лихоманка з ознобом – зазвичай виникають через 20 хвилин – 1,5 години після використання катера (забору крові, вливання розчинів). У важких випадках лихоманка стає фебрильною та практично постійною, знижується АТ, наростають ознаки інтоксикації. Розвивається катетер-асоційований ангіогенний сепсис.

Клінічним критерієм КАІК вважається поява у пацієнта симптомів інфекції кровотоку через 48 годин та більше після встановлення ЦВК за відсутності інших джерел інфекції. Однак через низьку специфічність клінічних даних діагноз катетер-асоційованої інфекції потребує обов’язкового лабораторного підтвердження. Для цього проводиться парний посів:

• крові з периферичної вени та дистального кінця внутрішньосудинного катетера (або змиву з нього). КАІК вважається достовірною при одночасному виділенні однієї і тієї ж гемокультури з периферичної крові і судинного зонда (> 15 КУО напівкількісно і > 102 КУО кількісно);
• крові з судинного протезу та вени. На КАІК вказує більш як 3-кратне перевищення кількості колоній у зразку крові з катетера порівняно з венозним зразком.

Забір крові необхідно проводити дворазово, до початку антибіотикотерапії, на висоті лихоманки. Для уточнення ускладнень здійснюються інструментальні дослідження. При підозрі на гнійний тромбофлебіт виконується УЗДС судин, флебографія. Виключити чи підтвердити септичний ендокардит допомагає трансторакальна ЕхоКС. Методами діагностики гнійних процесів кістково-суглобової системи є рентген, УЗД суглобів.

Ангіогенні інфекції диференціюють з бактеріємією, асоційованою з іншими первинними джерелами: пневмонією, гнійними ранами, інтраабдомінальними абсцесами та ін.

У разі відсутності локальної інфекції роблять спробу санації катетера методом «антибактеріального замку» – у просвіт ЦВК вводять розчин антибіотика та залишають на кілька годин. За наявності виражених ознак місцевого запалення необхідно негайне видалення інфікованого внутрішньосудинного пристрою. При локальних формах КАІК може знадобитися накладення антисептичних та мазевих пов’язок, розтин абсцесів та гнійних набряків з подальшим веденням гнійної рани згідно з прийнятим протоколом.

Системну антибіотикотерапію починають, не чекаючи на результати бакпосіву, при необхідності надалі її коригують з урахуванням виділеної флори та чутливості. Зазвичай використовуються пеніциліни, цефалоспорини, глікопептиди, аміноглікозиди тривалістю щонайменше 14 днів. Для терапії грибкової інфекції призначають амфотерицин, флуконазол. При явищах тромбофлебіту показано запровадження антикоагулянтів, фібринолітиків. Щодо флегмону, гнійного артриту, остеомієліту, абсцесів різної локалізації застосовується відповідна хірургічна тактика.

Катетер-асоційовані інфекції кровотоку є серйозним викликом сучасній медицині через їх поширеність та антибіотикорезистентність. Вони подовжують терміни госпіталізації, збільшують результат основного захворювання, вимагають значних фінансових витрат на лікування. Неускладнені ангіогенні інфекції зазвичай дозволяються протягом кількох діб. КАІК, ускладнені місцевим нагноюючим процесом або бактеріємією, мають серйозний прогноз та високу летальність.

Сучасні протоколи чітко регламентують правила встановлення та догляду за ЗСУ. Найбільша увага при цьому приділяється дотриманню норм асептики та антисептики (дезінфекція операційного поля та рук персоналу, зберігання кришок катетерів у розчині хлоргексидину, обробка шкіри та зміна пов’язок навколо ЗСУ). Необхідно правильно здійснювати вибір внутрішньосудинного пристрою та місця для катетеризації, максимально обмежувати термін експлуатації внутрішньовенних зондів, використовувати гепаринові та антибактеріальні замки.