Холедохолітіаз

Камені в жовчних протоках іноді можуть самостійно потрапити у дванадцятипалу кишку. Тим не менш частіше вони застрягають у загальній жовчній протоці або сфінктері Одді, викликаючи розвиток симптомів. До них належать тривалий біль у правій верхній частині живота, часто більш виражений, ніж при жовчній коліці, а також жовтяниця, нудота і блювання. Якщо перешкода в загальній жовчній протоці зберігається, це може призвести до збільшення вираженості симптомів жовтяниці, свербежу шкіри, знебарвленого стулу та темної сечі. У деяких випадках цей стан може протікати без симптомів.

Діагностика
Коли у пацієнтів з уже діагностованою жовчнокам’яною хворобою (холецистолітіазом) виникають симптоми жовтяниці та жовчної кольки, слід розглядати можливість наявності холедохолітіазу. Це захворювання також може виявлятися у тих, хто переніс видалення жовчного міхура (холецистектомію) у випадках, коли після операції повторно виникають біль або жовтяниця.

Допоміжні дослідження
У разі підозри на непрохідність жовчних шляхів слід звернути увагу на лабораторні дані. Зазвичай у перші 72 год після розвитку захворювання відмічають підвищення рівнів ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) у плазмі крові. Якщо перешкода для проходження жовчі зберігається, поступово зростає активність лужної фосфотази (АЛФ) і гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), а також рівень білірубіну, причому переважно його кон’югованої форми, у плазмі крові.

Для діагностики захворювань жовчних шляхів використовують різні візуалізаційні методи. Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини часто є 1-м етапом, за допомогою якого можна виявити як розширення жовчних проток, так і наявність каменів у них, хоча останнє і не завжди. Ендоскопічне ультразвукове дослідження (ЕУД) вважається найбільш точним для виявлення дрібного каміння розміром <5 мм, особливо поблизу сосочка Фатера. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) має високу чутливість і специфічність для виявлення каменів діаметром >5 мм. Комп’ютерна томографія (КТ) ефективна у виявленні розширення загальної жовчної протоки та кальцифікованого каміння, але зазвичай не використовується як первинний метод для діагностики холедохолітіазу, хоча і може бути необхідна для визначення інших причин болю в епігастрії та ускладнень холедохолітіазу. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) рекомендована у випадках, коли існує висока ймовірність наявності холедохолітіазу, оскільки цей метод дозволяє не лише діагностувати, а й видаляти каміння.

Діагностичні критерії
Виявлення конкрементів під час візуалізаційних методів дослідження.

Діагностична тактика
Діагностична тактика при підозрі на холедохолітіаз залежить від оцінки ймовірності його наявності, яка базується на клінічній картині, даних лабораторних аналізів (рівнів АлАТ, АсАТ, АЛФ, ГГТ та білірубіну) та УЗД черевної порожнини:

При високій імовірності (наявність симптомів холангіту або виявлення конкрементів у загальній жовчній протоці по УЗД) кращими методами є ЕРХПГ або холецистектомія з оглядом жовчних шляхів.
При проміжній імовірності (патологічні лабораторні результати та/або збільшення загальної жовчної протоки з УЗД) рекомендоване проведення ЕУД або МРХПГ. У разі підтвердження холедохолітіазу виконують ЕРХПГ або холецистектомію з оглядом жовчних шляхів, в іншому разі — лише холецистектомію.
При низькій імовірності (нормальні лабораторні показники та відсутність ознак розширення загальної жовчної протоки по УЗД) рекомендується холецистектомія.
Лікування

При підтвердженні діагнозу холедохолітіазу, навіть без скарг із боку пацієнта, рекомендовано проведення інвазивної терапії — ендоскопічної чи хірургічної. Відмова від такого лікування можлива лише у випадках, коли ризик, пов’язаний з інвазивною процедурою, значно перевищує ризик, зумовлений наявністю каменів у жовчних протоках.

Для терапії холедохолітіазу існує кілька методів:

ЕРХПГ із сфінктеротомією є ліпшим методом лікування. Цю процедуру успішно використовують у 90% пацієнтів. Під час ЕРХПГ конкременти видаляють через великий розсічений сосочок дванадцятипалої кишки, використовуючи спеціальний балон або кошик. Для великих конкрементів перед видаленням проводиться їхнє подрібнення.
Екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (ЕУХЛ) використовується як додатковий метод до подрібнення конкрементів, особливо, коли механічна літотрипсія, виконана в процесі ЕРХПГ, виявляється неефективною.
Якщо попередні методи не принесли очікуваного результату, може бути виконана імплантація стенту в загальну жовчну протоку.
Хірургічне лікування, включаючи холецистектомію, рекомендоване всім пацієнтам із жовчнокам’яною хворобою. Якщо ендоскопічні методи не використовують або вони є неефективними, проводиться хірургічне видалення каменів із жовчних проток.
Антибіотикотерапію призначають при гострому холангіті. Також вона може бути передбачена з профілактичною метою для пацієнтів з рецидивуючим холедохолітіазом, у яких заплановані ЕУХЛ або холангіоскопія з літотрипсією.
Ускладнення
Серед ускладнень, які можуть виникнути при холедохолітіазі, відмічають такі: обтураційний холангіт, гострий панкреатит, а також більш рідкісні стани, такі як фістули (свищі) між жовчним міхуром і кишечником, та вторинний біліарний цироз печінки, який може розвиватися в разі хронічного перебігу захворювання.