Хронічний бронхіт

Хронічний бронхіт — це дифузне прогресуюче ураження слизової оболонки бронхіального дерева, що протікає без порушення функції зовнішнього дихання під час ремісії і характеризується наявністю продуктивного кашлю тривалістю більше 3 міс протягом не менше 2 років.

У пацієнтів зазвичай виявляють хронічний продуктивний кашель, загальне нездужання. При цьому існує сильний причинно-наслідковий зв’язок між розвитком хронічного бронхіту та курінням. Хронічний бронхіт найчастіше є частиною хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ).

Наявність хронічного бронхіту призводить до розвитку обструкції дихальних шляхів та погіршення функції легень. У великих епідеміологічних дослідженнях встановлено, що хронічна гіперсекреція слизу пов’язана зі зменшенням об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1). У пацієнтів із симптомами хронічного бронхіту ризик розвитку ХОЗЛ у 3 рази вищий порівняно з особами без симптомів. Зафіксовано, що у людей з діагностованим хронічним бронхітом виявляють вищі рівні сироваткового IL-8 та С-реактивного білка. Так, системна запальна реакція може призводити до підвищення ризику розвитку серцево-судинних та інших супутніх захворювань. Хронічний бронхіт також призводить до погіршення якості життя.

Хронічний бронхіт: етіологія

Існує безліч відомих причин хронічного бронхіту, але найважливішим причинним чинником є вплив сигаретного диму або активне куріння, або пасивне вдихання диму. Багато подразників дихальних шляхів, що вдихаються, такі як смог, промислові забруднювачі і токсичні хімікати, можуть зумовлювати розвиток хронічного бронхіту. Хоча бактеріальні та вірусні інфекції зазвичай викликають гострий бронхіт, повторна дія інфекцій може призвести до розвитку хронічного бронхіту. Переважними вірусами, що викликають захворювання, є грип типу А і В, а домінуючими бактеріальними збудниками є стафілокок, стрептокок і мікоплазма пневмонії.

Особи із супутніми захворюваннями дихальних шляхів, такими як бронхіальна астма, муковісцидоз або бронхоектатична хвороба, мають більш високу схильність до розвитку хронічного бронхіту.

Особи, що неодноразово піддаються впливу забруднювачів навколишнього середовища, таких як пил або хімічні речовини, що переносяться повітрям, наприклад аміак і діоксид сірки, також мають підвищений ризик розвитку хронічного бронхіту.

Хронічний гастроезофагеальний рефлюкс (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба) — ще одна причина розвитку хронічного бронхіту.

Хронічний бронхіт: епідеміологія

За оцінками експертів, хронічний бронхіт виявляють у 3–7% дорослого населення. У той самий час відзначають гіподіагностику хронічного бронхіту.

У дослідженнях встановлено, що у осіб віком від 50 років з хронічним бронхітом підвищений ризик летального наслідку.

Хронічний бронхіт: патофізіологія

При хронічному бронхіті виявляють надвиробництво та гіперсекрецію слизу бокалоподібними клітинами. Епітеліальні клітини, що вистилають дихальні шляхи, реагують на токсичні та інфекційні стимули, вивільняючи медіатори запалення, такі як інтерлейкін 8, колонієстимулюючий фактор та інші прозапальні цитокіни. Також відбувається пов’язане з цим зниження вивільнення регуляторних речовин, таких як ангіотензинперетворювальний фермент та нейтральна ендопептидаза. При загостренні хронічного бронхіту слизова оболонка бронхів стає гіперемованою, набряклою, знижується їх мукоциліарна функція. Це, у свою чергу, призводить до утруднення повітряного потоку через обструкцію просвіту дрібних дихальних шляхів. Характерний кашель при хронічному бронхіті зумовлений гіперпродукцією мокротиння.

Основними патогенетичними ланками при хронічному бронхіті є:

• імунні порушення (як системи місцевого, так і загального імунітету);
• структурна перебудова епітелію бронхів;
• гіперкринія — підвищення секреції бронхіального секрету;
• дискринія — якісні зміни бронхіального секрету (стає густішим і в’язкішим);
• мукостаз — порушення функції мукоциліарного кліренсу, тобто просування та евакуації мокротиння.

При хронічному бронхіті розвивається гіпертрофія підслизових залоз у трахеї та бронхах. Надалі збільшення кількості келихоподібних клітин у дрібних дихальних шляхах зумовлює обструкцію дихальних шляхів через надмірну кількість слизу. Підслизові залози займають дедалі більшу частину бронхіальної стінки. При хронічному бронхіті також розвивається різною мірою дисплазія бронхіального епітелію та плоскоклітинна метаплазія.

Хронічний бронхіт: діагностика

Хронічний бронхіт: симптоми

• Найчастішим симптомом у хворих на хронічний бронхіт є кашель. В анамнезі характерна наявність кашлю, типового для хронічного бронхіту, більшу частину днів у місяці протягом 3 міс, причому не менше 2 таких епізодів відзначали протягом 2 років поспіль. Продуктивний кашель з мокротинням діагностують у близько 50% хворих з хронічним бронхітом. У міру прогресування захворювання кашель може стати постійним.
• Мокротиння. У більшості пацієнтів кашель є продуктивним, тобто супроводжується відходженням мокротиння. Колір мокротиння може варіювати від прозорого, жовтого, зеленого або іноді з домішками крові. Колір мокротиння може залежати від вторинної бактеріальної інфекції. Дуже часто зміна кольору мокротиння може бути зумовлена пероксидазою, що виділяється лейкоцитами. Отже, колір сам по собі не є точною ознакою бактеріальної інфекції.
• Неускладнений хронічний бронхіт проявляється кашлем, фізіологічні ознаки обструкції дихальних шляхів відсутні. У пацієнтів із хронічним обструктивним бронхітом зазвичай виявляють свистяче дихання через гіперреактивність дихальних шляхів, що призводить до бронхоспазму. При хронічному обструктивному бронхіті, який є більш тяжкою формою захворювання, можливий розвиток емфіземи.
• Лихоманку при хронічному бронхіті відзначають рідко і, якщо вона є, може вказувати на супутній грип чи пневмонію.
• Генералізоване нездужання є частим супутнім симптомом.
• Рідко пацієнти можуть скаржитися на біль у грудях або м’язах живота, спричинений постійним сильним кашлем.

При аускультації можуть вислуховуватися жорстке дихання, сухі або вологі (дрібно-, середньо-, крупнопухирчасті — залежно від діаметра ураження бронхів) хрипи. Перкуторно зазвичай зміни не визначаються.

Вкрай важливо отримати від пацієнта повну історію хвороби, зокрема інформацію про можливий вплив подразників або хімічних речовин, що вдихаються, а також повну інформацію про звички куріння.

Найбільш важливим фактором у діагностиці хронічного бронхіту є типовий анамнез, що дозволяє виключити інші можливі захворювання нижніх дихальних шляхів.

У перебігу захворювання виділяють періоди загострення та ремісії. Загострення хронічного бронхіту найчастіше розвиваються на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій, після переохолодження, стресів, впливу інших несприятливих чинників (наприклад респіраторних тригерів — диму, пилу, аерозолів). Загострення зазвичай характеризується підвищенням інтенсивності кашлю, збільшенням кількості мокротиння, яке іноді набуває слизово-гнійного або гнійного характеру, субфебрильною температурою тіла, появою або посиленням задишки, симптомами загальної інтоксикації. У разі якщо задишка набуває постійного характеру та при визначенні функції зовнішнього дихання виявляють постійну бронхіальну обструкцію (тобто розвивається хронічний обструктивний бронхіт), відзначають розвиток ХОЗЛ.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові.
• Визначення рівня прокальцитоніну в плазмі крові. Його рівень є індикатором відмінності асоційованих бактеріальних інфекцій від небактеріальних.
• Рентгенографія грудної клітки показана особам похилого віку, а також при фізикальних даних, що вказують на пневмонію. При хронічному бронхіті можливе виявлення ознак пневмофіброзу, деформації легеневого малюнка. При хронічному бронхіті зазвичай не характерна наявність емфіземи, вона може розвинутися при ХОЗЛ.
• Посів мокротиння показаний при підозрі на бактеріальну інфекцію.
• Вимірювання сатурації кисню.
• Визначення функції зовнішнього дихання (спірометрія).

Бронхоскопія показана з метою оцінки тяжкості запального процесу та глибини запалення слизової оболонки бронхів (таблиця). Особливо при кровохарканні для виключення поліпів бронхів, метаплазії, раку бронха.

Таблиця. Ступінь тяжкості хронічного бронхіту за даними бронхоскопії

Хронічний бронхіт: лікування

Основна мета терапії хронічного бронхіту — зменшити вираженість симптомів, запобігти ускладненням та уповільнити прогресування захворювання.

Як вилікувати хронічний бронхіт назавжди? Лікування хронічного бронхіту є складним та довічним.

Терапія спрямована на зниження гіперпродукції бронхіального секрету, інтенсивності кашлю та контроль запалення. Це досягається як фармакологічними (лікарськими засобами), так і нефармакологічними втручаннями.

При лікуванні хронічного бронхіту важливе значення має санація хронічних вогнищ інфекції ротової порожнини та носоглотки, придаткових пазух носа, відновлення повноцінного носового дихання.

Чим лікувати хронічний бронхіт у дорослих?

У терапії хронічного бронхіту застосовують лікарські засоби наступних груп:

• бронхолітики: агоністи β-адренорецепторів короткої та тривалої дії, а також антихолінергічні засоби сприяють збільшенню просвіту дихальних шляхів, підвищенню функції війок війчастого епітелію та підвищенню гідратації слизової оболонки;
• ксантини. Теофілін, доксофілін, амінофілін (еуфілін) при хронічному бронхіті можна застосовувати для зменшення вираженості бронхообструкції у якості додаткової терапії;
• глюкокортикоїди: зменшують вираженість запалення та знижують вироблення мокротиння. Однак тривале застосування не рекомендовано, оскільки може призвести до остеопорозу, цукрового діабету та артеріальної гіпертензії;
• антибіотикотерапія: не показана під час лікування хронічного бронхіту в період ремісії; однак виявлено, що терапія макролідами має протизапальні властивості та, отже, може відігравати роль у лікуванні хронічного бронхіту. Крім того, антибіотики рекомендовані при лікуванні бактеріальних загострень та ускладнень хронічного бронхіту;
• інгібітори фосфодіестерази-4: зменшують вираженість запалення та сприяють розслабленню гладких м’язів дихальних шляхів, запобігаючи гідролізу циклічного аденозинмонофосфату — речовини, яка при розкладанні зумовлює вивільнення медіаторів запалення;
• муколітичні препарати можна застосовувати для розрідження та полегшення відходження бронхіального секрету.

Як лікувати хронічний бронхіт у кожному конкретному випадку визначить лікар з урахуванням індивідуального анамнезу пацієнта, вираженості симптомів, наявності супутніх захворювань та інших факторів.

Нефармакологічні заходи

Найважливішим нефармакологічним втручанням є припинення куріння. Відмова від цієї шкідливої звички покращує мукоциліарну функцію та зменшує гіперплазію келихоподібних клітин. Також зафіксовано, що відмова від куріння зменшує ушкодження дихальних шляхів.

Трудова експертиза при хронічному бронхіті: можлива тимчасова втрата працездатності під час загострення хронічного бронхіту і стійке зниження працездатності при тяжкому перебігу захворювання.

Легенева реабілітація є важливою частиною лікування хронічного бронхіту. Легенева реабілітація включає зміни способу життя, регулярну фізичну активність та запобігання впливу відомих забруднювачів на роботі або в середовищі проживання.

Хронічний бронхіт: диференційна діагностика