Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит (ХП) — це тривалий персистуючий запальний стан підшлункової залози (ПЗ), при якому залоза поступово втрачає свою здатність нормально функціонувати. Це захворювання в основному зумовлене епізодами запалення, що повторюються, які в кінцевому підсумку призводять до заміни нормальних клітин ПЗ фіброзною тканиною. Це може призвести до зменшення вироблення травних ферментів та гормонів, необхідних для регулювання рівня глюкози у крові.

Лікування в основному включає контроль болю та лікування недостатності ПЗ. ХП частіше діагностується у чоловіків, ніж у жінок. Фіброз, викликаний запаленням і повторюваним ушкодженням ПЗ, є характерною ознакою ХП. Це захворювання може призводити як до кальцифікації паренхіми ПЗ та/або формування внутрішньопротокових каменів, так і атрофії ПЗ. Етіологія та патогенез ХП досить складні та багатофакторні.

Етіологія

Одна з найпоширеніших причин ХП — хронічне вживання алкоголю. Однак є й інші можливі причини, зокрема:

• куріння;
• спадкові фактори (наприклад мутації в певних генах);
• аутоімунні стани;
• вроджені аномалії ПЗ;
• метаболічні стани, такі як гіперкальціємія;
• ідіопатичний панкреатит, коли причина захворювання невідома;
• протокова обструкція, спричинена стенозом, каменями чи раком.

Патогенез

ХП — це складне захворювання, механізми розвитку якого досі активно вивчаються. Одна з основних теорій пов’язує його з обструкцією проток підшлункової залози. Відповідно до цієї теорії дисбаланс між білками та бікарбонатами в ПЗ призводить до утворення білкових пробок. Згодом ці пробки можуть кальцинуватися, утворюючи камені у протоках ПЗ. Якщо ця обструкція стає хронічною, то постійне запалення може спричинити розвиток фіброзу та значні зміни в системі проток, включаючи утворення стриктур та атрофію. Це призводить до поступового погіршення та втрати як екзокринної, так і ендокринної функцій ПЗ.

У результаті через кілька років після початку захворювання прогресуючий фіброз та атрофія можуть спричинити серйозні порушення функцій ПЗ. Це свідчить про важливість раннього виявлення та лікування ХП, щоб запобігти або уповільнити ці зміни.

Загалом патогенез в основному включає повторювані епізоди запалення, які призводять до поступової заміни нормальної тканини ПЗ фіброзною тканиною (циклічний процес запалення та одужання). Це призводить до зниження функції ПЗ, включаючи секрецію травних ферментів та регуляцію рівня глюкози в крові. Пошкодження клітин ПЗ може викликати активацію панкреатичних ферментів усередині залози, що спричиняє ще більше запалення та пошкоджень. Більше того, запалення може викликати зміни у кровопостачанні ПЗ, що може викликати біль, пов’язаний з панкреатитом. Згодом ці зміни можуть призвести до ХП з постійним або періодичним болем, мальабсорбцією харчових речовин через нестачу травних ферментів (секреція ліпази та протеази знижується до <10%) та цукровим діабетом через нестачу інсуліну та глюкагону.

Клінічна картина

ХП може мати різний клінічний перебіг та ускладнення, залежно від його етіології. На ранніх стадіях захворювання часто відзначають рецидивні епізоди гострого панкреатиту. Це може призвести до запалення ПЗ, що повторюється, і поступового пошкодження її тканин. Згодом (часто після кількох років або десятиліть) можуть з’явитися симптоми екзокринної та ендокринної недостатності ПЗ. Екзокринна недостатність проявляється у вигляді проблем із травленням через нестачу травних ферментів, тоді як ендокринна — у вигляді проблем із регулюванням рівня глюкози в крові, що може призвести до розвитку цукрового діабету. Зрештою перебіг та ускладнення ХП можуть сильно залежати від різних факторів, включаючи основну причину захворювання, загальний стан здоров’я пацієнта, доступність та ефективність лікування та інші індивідуальні фактори.

1. Біль. Біль у верхній частині живота (епігастральній ділянці) або в спині є одним з найбільш загальних симптомів ХП. Біль може бути постійним або періодичним, його інтенсивність може варіювати. Біль часто посилюється після їди (через 15–30 хв після прийому їжі), що може призвести до того, що пацієнти обмежуватимуть її вживання, а це в кінцевому підсумку може призвести до виснаження або кахексії.
2. Симптоми екзокринної недостатності. Коли ПЗ не може виробляти достатню кількість травних ферментів, це викликає появу симптомів екзокринної недостатності, що включають бурчання в животі, диспепсію, стеаторею (жирний або маслянистий стул) та нестачу жиророзчинних вітамінів (в основному це вітамін D, а також А, Е, К).
3. Симптоми ендокринної недостатності. ПЗ також відіграє ключову роль у регулюванні рівня глюкози в крові. При ХП може розвинутися порушення толерантності до глюкози, а у тяжких випадках — цукровий діабет (як правило, виявляється наприкінці перебігу ХП).
4. Об’єктивні симптоми. Під час фізичного огляду лікар може відзначити болючість у верхній частині живота. У деяких випадках у черевній порожнині може бути виявлена пухлина, така як псевдокіста. Болючість може посилюватися під час загострень захворювання.

Це типова клінічна картина ХП, але кожен пацієнт є унікальним, і симптоми можуть варіювати.

Діагностика

Діагностика ХП містить кілька типів досліджень.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

• вимірювання активності амілази та ліпази в плазмі крові: рівні цих ферментів часто перебувають у межах норми у пацієнтів з ХП, але можуть бути лише незначно підвищені;
• у пацієнтів з раннім початком захворювання або ідіопатичним панкреатитом може бути необхідне вимірювання концентрації іонів хлору у потовиділенні для діагностики муковісцидозу;
• у пацієнтів з діагностованим ХП слід регулярно контролювати рівень глюкози в крові та за необхідності проводити пероральний глюкозотолерантний тест для діагностики цукрового діабету;
• також може бути необхідним визначення рівня вітаміну D в плазмі крові для оцінки ризику остеопорозу.

2. Візуалізаційні дослідження

Наявність кальцинозу (відкладення кальцію) у ПЗ або її протоках при відповідній клінічній картині може бути патогномонічним симптомом для ХП. Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини має низьку чутливість і специфічність для діагностики панкреатиту, особливо на ранніх стадіях, але може бути інформативним для оцінки ускладнень. Ультразвукове дослідження (УЗД) з контрастним посиленням може поліпшити діагностичну точність за наявності кістозних та солідних змін.

Діагностика ХП містить кілька основних методів дослідження. У разі підозри на ХП без змін при УЗД може бути необхідним проведення ендоскопічної ультразвукової томографії (ЕУС), магнітно-резонансної томографії (МРТ) або комп’ютерної томографії (КТ). ЕУС має найвищу чутливість для діагностики ХП, особливо на ранніх стадіях, і може бути необхідним при неоднозначних результатах інших візуалізаційних досліджень. Одним із найбільш ефективних є МРТ у поєднанні з магнітно-резонансною холангіопанкреатографією (МРХПГ). Цей метод стає ще інформативнішим після внутрішньовенного введення секретину (с-МРХПГ). Якщо при цьому виявляють зміни, характерні для ХП, він дає можливість встановити діагноз (новоутворення в паренхімі ПЗ) і більш детально візуалізувати протокові зміни, допомагаючи визначити ступінь прогресії захворювання.

Однак варто пам’ятати, що відсутність змін не виключає можливості легкої форми захворювання.

КТ без контрастування вважається найбільш надійним методом виявлення кальцинатів у ПЗ, які часто відзначають при ХП. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) використовується не для діагностики, а для лікування деяких ускладнень ХП.

При проведенні візуалізаційних методів дослідження можуть бути виявлені такі ознаки ХП:

1. Достовірні симптоми, що вказують на ХП, включають нерівномірне або рівномірне розширення та/або нерівномірність головної протоки ПЗ та її бічних відгалужень, кальциноз та конкременти у протоках ПЗ.
2. Сумнівні симптоми, які можуть супроводжувати ХП, але також можуть бути ознаками інших захворювань ПЗ, включають збільшення ПЗ (як при гострому панкреатиті), псевдокісти, фіброз паренхіми ПЗ, атрофію та вогнища некрозу в залізі.

Функціональні методи дослідження відіграють важливу роль у діагностиці ХП, особливо коли методи візуалізації не дають змоги встановити остаточний діагноз. Ці методи також необхідні для моніторингу стану пацієнтів з нещодавно діагностованим ХП, даючи можливість виявити проблеми із травленням до появи клінічних симптомів.

Секретин-холецистокініновий тест є найбільш чутливим із функціональних методів, але його рідко використовують у клінічній практиці через відносну інвазивність. При ХП екскреція гідрокарбонатів зазвичай становить менше 20 ммоль/год.

Визначення концентрації панкреатичної еластази в калі також може бути інформативним. При ХП рівень панкреатичної еластази зазвичай не перевищує 200 мкг/г калу. Високий рівень (понад 500 мкг/г) свідчить на користь відсутності екзокринної недостатності.

Кількісна оцінка добової екскреції жирів із калом може підтвердити порушення всмоктування жирів. Екскреція більше 7 г жиру (при дієті, що містить 100 г жиру на добу) або більше 7% споживаного жиру на добу, визначена в порції калу, зібраної протягом 72 год, вказує на порушення всмоктування жирів. Цей метод використовується для підтвердження діагнозу стеатореї або оцінки ефективності застосування ферментів ПЗ.

Ускладнення ХП

ХП може призвести до ряду ускладнень, зокрема:

1. Панкреатична недостатність. ПЗ виробляє важливі ферменти, необхідні для перетравлення їжі. ХП може пошкодити ці клітини, викликаючи недостатність панкреатичних ферментів, що призводить до проблем із травленням та поживною недостатністю.
2. Цукровий діабет. ПЗ також виробляє інсулін, гормон, що регулює рівень глюкози у крові. Пошкодження ПЗ може призвести до розвитку цукрового діабету.
3. Панкреатичні кісти та псевдокісти. Це рідинні утворення, які можуть розвиватися у ПЗ при ХП. Вони можуть стати причиною болю і, в окремих випадках, розірватися, викликаючи серйозні ускладнення.
4. Панкреатичний абсцес. Це гнійне запалення, яке може розвинутися внаслідок інфекції псевдокісти.
5. Портальна гіпертензія. Це підвищений тиск у вені, яка переносить кров зі шлунка, кишечнику та селезінки до печінки. Це може виникнути, якщо запалення або склероз ПЗ викликають стискання вен.
6. Звуження або непрохідність загальної жовчної протоки. Цей стан відзначають у 5–10% пацієнтів, він може спричинити біль після їди та холестатичне ураження печінки, що виявляється підвищеною активністю печінкових ферментів та гіпербілірубінемією.
7. Асцит панкреатичного походження. Цей стан може виникнути через розрив протоки ПЗ, утворення свища в черевну або плевральну порожнину або розрив псевдокісти. В асцитичній рідині зазвичай відзначають високу активність амілази.
8. Тромбоз селезінкової вени. Цей стан виявляють у 2–4% пацієнтів, він може призвести до ізольованої портальної гіпертензії та варикозного розширення вен шлунка, що підвищує ризик кровотечі із верхнього відділу шлунково-кишкового тракту.
9. Псевдоаневризми судин. Цей рідкісний стан може торкнутися судин, розташованих поруч із ПЗ, включаючи селезінкову артерію, гастродуоденальну та панкреатодуоденальну артерії. Лікування зазвичай включає емболізацію, але при неефективності та кровотечі може знадобитися хірургічне втручання.

• Рак ПЗ. У 4% пацієнтів із ХП та у 44% пацієнтів зі спадковим ХП віком молодше 70 років може розвинутися рак ПЗ. Пацієнтам зі спадковим ХП рекомендується регулярне онкологічне обстеження. ХП, особливо якщо його причинами є куріння чи вживання алкоголю, підвищує ризик розвитку раку ПЗ. Всі ці ускладнення потребують медичного втручання та можуть значно погіршити якість життя пацієнта.

Лікування

Загальні принципи

1. Симптоматичне лікування: знеболення (зменшення вираженості больового симптому), при недостатності травних ферментів — компенсація їх надходження в організм у формі препаратів, дотримання низькокалорійної дієти, контроль та терапія порушення метаболізму вуглеводів, терапія ускладнень.
2. Лікування загострень: дуже часто необхідно проводити терапію, як при гострому панкреатиті.

Тривала терапія

1. Відмова від куріння та вживання алкоголю. Алкоголь та куріння можуть загострити ХП та призводити до розвитку ускладнень. Пацієнтам із цим захворюванням рекомендується повністю відмовитися від цих шкідливих звичок.
2. Дієта. Кількість прийомів їжі має становити 5–6 разів (3 основні прийоми та 2–3 перекуси). Приймати їжу кожні 3–3,5 год, бажано в один і той самий час. Необхідно уникати їжі з високим вмістом жирів (жирне м’ясо, молочні продукти з високим вмістом жиру та жирні закуски та десерти), оскільки вона може посилити симптоми панкреатиту. Включити до свого раціону джерела білка, такі як м’ясо птиці, нежирна риба. Хворі, які отримують замісну ферментну терапію, повинні уникати продуктів із високим вмістом клітковини, які можуть гальмувати активність екзогенних ферментів ПЗ.
3. Підтримувати рівень вітаміну D у межах норми (при нестачі вітаміну D приймати його у формі препаратів/дієтичних добавок). А також слідкувати за підтриманням нормального рівня інших жиророзчинних вітамінів (А, Е, К).
4. Знеболення (симптоматичне лікування болю). Біль є одним із основних симптомів ХП. Знеболювальні препарати (ненаркотичні анальгетики), такі як парацетамол (ацетамінофен), можна застосовувати для зменшення вираженості легкого або помірного болю, слід уникати застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), що пов’язано з їх негативним впливом на шлунково-кишковий тракт. У разі сильного болю можуть знадобитися сильніші препарати, такі як опіоїдні анальгетики (наприклад трамадол). Ад’ювантні препарати, такі як трициклічні антидепресанти, габапентин, прегабалін і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), можуть застосовуватися як додаткове лікування для управління хронічним болем при ХП. Ці препарати можна застосовувати разом з опіоїдами або окремо, залежно від індивідуальних потреб пацієнта та рекомендацій лікаря.

Трициклічні антидепресанти, такі як амітриптилін, можуть допомогти керувати хронічним болем, блокуючи сигнали болю, що надсилаються в головний мозок. Габапентин та прегабалін — це препарати, які можуть зменшити вираженість нейропатичного болю, впливаючи на активність деяких нейротрансмітерів у головному мозку. СІЗЗС, такі як флуоксетин, також можуть застосовуватися для управління хронічним болем. Механізм їх дії спрямований на підвищення рівня серотоніну в головному мозку, що допоможе зменшити вираженість болю. Важливо відзначити, що результати застосування цих препаратів можуть бути різними у різних людей, можуть викликати побічні ефекти. Тому їх слід застосовувати під наглядом лікаря.

5. Панкреатичні ферменти (замісна терапія). ПЗ виробляє ферменти, які допомагають перетравлювати їжу. Якщо ПЗ через пошкодження не може виробляти достатньо цих ферментів, лікар може рекомендувати приймати панкреатичні ферменти у вигляді препаратів для перорального застосування (таблетки, капсули) при кожному прийомі їжі. Найбільше значення має застосування ліпази — 30 000–50 000 ОД. Цей препарат застосовують під час кожного прийому їжі та 50% цієї дози — під час перекусів. Якщо ж терапевтичний ефект від застосування травних ферментів відсутній, необхідно підвищити дозу препарату в 2–3 рази. Ефективність лікування панкреатичними ферментами можна підвищити, застосовуючи препарати, що гальмують секрецію соляної кислоти в шлунку, це можуть бути як інгібітори протонної помпи (ІПП — наприклад омепразол, пантопразол), так і блокатори Н₂-гістамінових рецепторів (наприклад фамотидин, ранітидин). Клінічним показником ефективності ферментної замісної терапії є зникнення симптомів, пов’язаних із порушенням травлення: нормалізація маси тіла, припинення стеатореї та здуття живота, підвищення концентрації жиророзчинних вітамінів та мікроелементів у плазмі крові, підвищення мінеральної щільності кісткової тканини.
6. Лікування ендокринної недостатності при ХП потребує комплексного підходу, що включає зміну способу життя та медикаментозне лікування. Ось деякі ключові аспекти цього підходу:

• здоровий спосіб життя. Це передбачає здорове харчування з обмеженням продуктів з високим глікемічним індексом, регулярну фізичну активність, повну відмову від алкоголю та куріння. Ці зміни можуть допомогти покращити контроль за рівнем глюкози в крові та знизити ризик розвитку гіпоглікемії;
• суплементація панкреатичними ферментами. Пероральне застосування панкреатичних ферментів може допомогти заповнити нестачу цих важливих речовин, спричинену пошкодженням ПЗ;
• медикаментозне лікування. При легкій гіперглікемії та супутній інсулінорезистентності метформін може бути препаратом вибору. Однак якщо метформін виявляється неефективним або у пацієнта відзначають тяжку гіпотрофію, може бути потрібна терапія інсуліном. Це має проводитися з обережністю з огляду на низьку потребу в інсуліні та схильність до гіпоглікемії.

Інвазивне лікування

1. Ендоскопічне лікування

Загалом ендоскопічне лікування є важливою частиною багатофакторного підходу до управління ХП. Ендоскопічне лікування може бути використане для контролю симптомів ХП. Воно включає процедури, такі як ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ERCP), ультразвукове ендоскопічне дослідження (EUS) і трансгастральна дренажна процедура. ERCP використовується для лікування стенозу (звуження) та видалення каменів у протоках ПЗ. Вона може включати балонну дилатацію, стентування та літотрипсію (руйнування каменів). EUS можна використовувати для управління больовим синдромом, пов’язаним із ХП. Трансгастральна дренажна процедура може бути використана для лікування псевдокист ПЗ, які можуть розвинутися внаслідок ХП.

2. Хірургічне втручання

Хірургічне лікування показане у разі тривалого стійкого болю, резистентного до консервативного та ендоскопічного лікування.

Панкреатодуоденальна резекція (операція Уіппла). Це складна операція, під час якої видаляються головка ПЗ, дванадцятипала кишка, частина шлунка та жовчного міхура. Це може бути необхідним за наявності пухлини в головці ПЗ.

Дистальна панкреатектомія. При цьому видаляється уражена частина хвоста та/або тіла ПЗ. Така операція може бути необхідна для виявлення пухлини в хвості/тілі ПЗ.

Центральна панкреатектомія. Це менш поширена операція, коли видаляється середня частина ПЗ.

Дренування псевдокісти. Псевдокісти — це накопичення рідини в ПЗ, які можуть виникнути внаслідок ХП. Їх можна дренувати хірургічно. Бернська модифікація операції Бегера. Це операція, при якій видаляється частина ПЗ, а потім шлунок, дванадцятипала кишка і жовчний міхур з’єднуються з частиною ПЗ, що залишилася.

Важливо відзначити, що хірургічне втручання при ХП може бути пов’язане з ризиком ускладнень та потребує тривалого відновлення. Тому рішення про проведення операції приймається після ретельного обговорення всіх можливих варіантів лікування та оцінки ризиків та переваг кожного з них.