Хвороба Штаргардта

Хвороба Штаргардта – Спадкове захворювання сітківки, яке проявляється дистрофічними змінами її макулярної зони і призводить до втрати центрального зору. Дебют захворювання посідає дитячий чи юнацький вік. У пацієнтів відзначаються центральні скотоми та порушення колірного зору. Прогресування хвороби Штаргардта призводить до повної сліпоти. Діагностика проводиться за допомогою офтальмоскопії, флуоресцентної ангіографії та ЕФІ сітківки. Для лікування застосовується ін’єкційна терапія (вітаміни, антиоксиданти, ангіопротектори), фізіотерапія, проводяться реваскуляризуючі операції, розробляється методика аутологічної тканинної терапії.

Інша назва хвороби Штаргардта – ювенільна макулярна дегенерація – відображає суть захворювання: воно починається в юному (ювенільному) віці та характеризується ураженням макули – рецепторного апарату зорового аналізатора. Захворювання описав німецький офтальмолог Карл Штаргардт на початку ХХ століття як уроджена поразка макулярної області ока, яка передавалася у спадок в одній родині. Типові офтальмоскопічні ознаки хвороби Штаргардта поліморфні: “атрофія хоріоїди”, “бичаче око”, “бита (кована) бронза”. Патогенетична назва патології – «жовтоплямиста абіотрофія сітківки» – відображає зміни в області очного дна.

У 1997 році генетики виявили мутацію гена АВСR, що викликає порушення вироблення білка, який повинен переносити енергію фоторецепторних клітин. Неповноцінність переносника АТФ призводить до загибелі фоторецепторів сітківки очей. Різні види спадково обумовленої макулярної дистрофії трапляються у 50% випадків патології очей. У тому числі хвороба Штаргардта становить близько 7%. Нозологічна форма діагностується із частотою 1:10000 і характеризується прогресуючим перебігом. Двостороння патологія очей починається у молодому віці (від 6 до 21 року) і призводить до тяжких наслідків, аж до повної втрати зору. Захворювання має соціальну значущість, тому що призводить до інвалідності у молодому віці.

Спадкування не залежить від статевої приналежності пацієнта та батьків. Патологія передається переважно за аутосомно-рецесивним типом, тобто успадкування патології не пов’язане зі статтю (аутосомне – пов’язане з неполовими хромосомами) і не завжди передається майбутньому поколінню (рецесивний шлях успадкування). За останніми даними лікарів-генетиків, патологія гена може передаватися і за домінантним типом. При домінантному типі успадкування дефектів гена – контролера синтезу білка-транспортера АТФ – захворювання протікає легше та нечасто призводить до інвалідності. Більшість рецепторних клітин макули (верхівки) жовтої плями очного дна функціонують. У пацієнтів із домінантним типом спадкування хвороба протікає з мінімумом проявів. Хворі зберігають працездатність і можуть навіть керувати автотранспортом.

Основна причина дегенерації клітин макули полягає в тому, що вони страждають від дефіциту енергії. Дефект гена призводить до синтезу неповноцінного білка, що транспортує молекули АТФ через мембрану клітин жовтої плями – центру сітківки ока, у якому фокусується графічне та кольорове зображення. В області жовтої плями немає кровоносних судин. Живлення клітин-колбочок здійснюється за рахунок білків-переносників АТФ із прилеглої судинної оболонки (хороїдії). Білки переносять через мембрану всередину клітин-колб молекули АТФ.

У нормальних умовах родопсин фоторецепторів поглинає фотон світла, трансформуючись у транс-ретиналь та опсин. Потім транс-ретиналь під дією енергії АТФ, яку приносять білки-переносники, перетворюється на ретиналь, який з’єднується з опсином. Так поновлюється родопсин. При спадковій мутації гена утворюється неповноцінний білок-переносник. В результаті порушується відновлення родопсину і накопичується трансретиналь. Він перетворюється на ліпофусцин і чинить пряму токсичну дію на клітини-колбочки.

Види захворювання залежать від поширеності зони ураження жовтої плями. В офтальмології розрізняють такі форми хвороби Штаргардта: центральну, перицентральну, центропериферичну (змішану). При центральній формі уражаються клітини у центрі жовтої плями. Це виявляється у випаданні центрального зору. У хворого з’являється центральна худоба (від гр. «Скотос» – темрява). Випадає із поля зору центральна зона. Хворий бачить зображення з темною плямою у точці фіксації погляду.

Перицентральная форма характеризується появою худоби осторонь точки фіксації. Людина здатна фокусувати погляд, але відзначає випадання в одній із сторін від центру поля зору у вигляді півмісяця. Згодом худоби набуває вигляду темного кільця. Центропериферична форма починається з центру і швидко поширюється до периферії. Темна пляма розростається та повністю перекриває поле зору.

Прояви захворювання починаються у віці 6-7 років. У всіх пацієнтів, незалежно від типу спадкування, спостерігаються центральні скотоми. При сприятливому перебігу скотоми відносні: пацієнт бачить яскраві предмети з чіткими контурами і не розрізняє об’єкти зі слабкою гамою кольорів. У багатьох хворих відзначається порушення колірного зору на кшталт червоно-зеленої дисхромазії, при якій людина бачить світло-зелений колір як темно-червоний. У той же час деякі пацієнти не відзначають зміни сприйняття кольорової гами.

У початковій фазі захворювання не змінюються межі периферичного зору, при прогресуванні центральні скотоми розширюються, що призводить до повної сліпоти. Поруч із появою випадання центрального зору зменшується його гострота. У завершальній стадії хвороби Штаргардта зоровий нерв атрофується. Людина повністю втрачає зір. Не спостерігається змін інших органів, як у початковій, і у термінальної стадії захворювання.

Захворювання починається у дитячому віці – це одна з головних ознак для диференціальної діагностики. За допомогою офтальмоскопії виявляється широке кільце зниженої пігментації, що оточує темний центр. Навколо блідого кільця відзначається наступне кільце гіперпігментованих клітин. Картина нагадує «бичаче око» або «ковану бронзу». Фовеолярний рефлекс негативний. Макулярне піднесення не визначається. При огляді жовтої плями відзначаються жовтувато-білі плями різної величини та конфігурації. З часом межі включень розмиваються, плями набувають сірого відтінку або повністю зникають.

Під час проведення периметрії при хворобі Штангардта відзначаються позитивні чи негативні (пацієнт не відчуває) центральні скотоми. При центральній формі захворювання розвивається червоно-зелена дейтеранопія. Для периферичної форми не характерне порушення колірного сприйняття. Просторова контрастна чутливість змінюється у всьому діапазоні: відсутня у сфері високих частот (у центральному ділянці до 6-10 градусів) і знижується у сфері середніх частот.

На початковій стадії захворювання відзначається зниження показників макулярної електрографії при центральній формі дистрофії. При подальшому прогресуванні електричні потенціали не реєструються. При розташуванні дистрофії по середній периферичній зоні у початковій стадії відзначається нормальна електрографія та електроокулографія. Потім значення колбочкових та паличкових компонентів елетроретинографії знижуються до субнормальрних. Захворювання протікає безсимптомно – без порушення гостроти зору та сприйняття кольору. Межі поля зору перебувають у межах норми. Незначно знижена темнова адаптація.

За допомогою флуоресцентної ангіографії на фоні «бичачого ока» не виявляються зони гіпофлуоресценції, проглядаються капіляри, «мовча» або «темна» судинна оболонка. У зонах атрофії помітні гіперфлуоресціюючі ділянки клітин пігментного епітелію сітківки. Гістологічне дослідження у центральній зоні очного дна визначає підвищену кількість пігменту – ліпофусцину. Відзначається комбінація гіпертрофованих та атрофованих клітин пігментного епітелію.

Молекулярно-генетичний аналіз дозволяє помітити мутацію гена на початок проявів хвороби. Щоб виявити заміну нуклеотидів, проводиться ПЛР у режимі реального часу при використанні кількох ДНК-зондів – «молекулярних маяків». Диференціальна діагностика хвороби Штаргардта здійснюється з набутими лікарськими дистрофіями, плямами сітківки Кандорі, сімейними друзами, ювенільною ретиношизою, домінантною прогресуючою фовеальною, колбочковою, колбочно-паличковою та паличко-колбочковою дистрофією.

Етіологічного лікування немає. В якості загального допоміжного лікування застосовуються парабульбарні ін’єкції таурину та антиоксидантів, введення судинорозширювальних засобів (пентоксифілін, нікотинова кислота), стероїдних препаратів. Проводиться вітамінотерапія для зміцнення судин та покращення кровопостачання (віт. групи В, А, С, Е). Показано фізіотерапевтичні методи лікування: лікарський електрофорез, ультразвук, лазерстимуляція сітківки. Застосовується методика реваскуляризації сітківки шляхом трансплантації до зони жовтої плями пучка м’язових волокон. Розробляється патогенетична регенераційна офтальмологічна технологія аутологічної тканинної терапії за допомогою стовбурових клітин жирової тканини пацієнта.

Хвороба Штаргардта починається в ранньому віці і швидко призводить до інвалідності зору. У поодиноких випадках, при домінантному типі спадкування, зір падає повільно. Пацієнтам рекомендується спостереження офтальмолога, прийом вітамінних комплексів та носіння сонцезахисних окулярів.