Клапанний пневмоторакс

Клапанний пневмоторакс – попадання і збільшення обсягу повітря в плевральній порожнині, обумовлене розвитком клапанного механізму, що пропускає повітря з навколишнього середовища або легкого в порожнину плеври, і перешкоджає його виходу в зворотному напрямку. Клапанний пневмоторакс характеризується різким болем у грудній клітці, підшкірною емфіземою, прискореним поверхневим диханням, блідістю шкірних покривів з ціанотичним відтінком, важким загальним станом. Діагностика клапанного пневмотораксу включає оцінку фізикальних змін, даних рентгенографії легень, плевральної пункції з вимірюванням внутрішньоплеврального тиску. Невідкладна допомога при клапанному пневмотораксі полягає у дренуванні плевральної порожнини для постійної аспірації повітря. Надалі проводиться операція, спрямовану усунення клапанного механізму.

З урахуванням наявності повідомлення плевральної порожнини з довкіллям, прийнято розрізняти відкритий, закритий та клапанний (вентильний) пневмоторакс. У пульмонології та торакальній хірургії клапанний пневмоторакс розцінюється як найгрізніший вид патології, що призводить до значного порушення зовнішнього дихання та газообміну у легенях. При клапанному пневмотораксі, в результаті утворення в раневому каналі вентильного механізму, повітря в момент вдиху надходить у плевральну порожнину, а в момент видиху не залишає її, оскільки свищевий отвір закривається. Це призводить до збільшення обсягу газу в плевральній порожнині з кожним наступним вдихом, що супроводжується прогресуючим погіршенням стану пацієнта.

Залежно від механізму утворення розрізняють внутрішній та зовнішній клапанний пневмоторакс.

При внутрішньому клапанному пневмотораксі, як правило, має місце одночасне пошкодження великого бронха та клаптева рана легені. Повітря надходить у плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеврі. Роль клапана при цьому виконує клапоть легеневої тканини: на вдиху він пропускає повітря в порожнину плеври, а на видиху перекриває шлях для виходу газу назад у легеню.

Крайнім ступенем прояву закритого клапанного пневмотораксу служить напружений пневмотораксу. Він характеризується високим тиском повітря в плевральній порожнині, різким зміщенням органів середостіння у здоровий бік, колабуванням легені, швидким наростанням підшкірної емфіземи, дихальних та серцево-судинних ускладнень.

Про зовнішній клапанний пневмоторакс говорять у тому випадку, якщо рановий канал, через який повітря надходить у легеню, повідомляється з навколишнім середовищем через дефект парієтальної плеври. У цьому випадку клапаном є м’які тканини пошкодженої грудної стінки. У момент вдиху краї рани розширюються, повітря вільно проникає у плевральну порожнину, а під час видиху рановий отвір спадає, не випускаючи повітря назад.

При клапанному пневмотораксі розвивається патологічний симптомокомлекс, що зумовлює тяжкість стану хворого. В результаті підвищення внутрішньоплеврального тиску (воно стає різко позитивним), здавлюється і вимикається з дихання пошкоджена легеня; до цього приєднується роздратування нервових закінчень плеври, що у сукупності забезпечує розвиток плевропульмонального шоку. Зміщення середостіння на протилежний бік викликає порушення центральної гемодинаміки, а колабування легені призводить до гострої дихальної недостатності.

З урахуванням етіологічних механізмів, можна говорити про раневий (травматичний) і спонтанний клапанний пневмоторакс.

Причинами раневого клапанного пневмотораксу, як правило, є закриті травми грудної клітки з розривом тканини легені або проникаючі поранення грудей, при яких відбувається швидке «склеювання» ранового отвору на грудній стінці при зяянні рани бронха. До такого роду травм відносяться переломи ребер, ножові та вогнепальні поранення грудей, розриви бронхів, перфорація стравоходу або бронха стороннім тілом, пошкодження трахеї при інтубації, падіння з висоти, ДТП та ін. Клапанний пневмоторакс травматичного характеру нерідко поєднується з внутрішньоплевральним.

При спонтанному клапанному пневмотораксі має місце розрив зміненої ділянки легеневої тканини. Патологічними процесами, що сприяють розвитку клапанного пневмотораксу, можуть виступати туберкульоз, абсцес легені, бульозна емфізема легені, пневмоконіоз, муковісцидоз, спонтанний розрив стравоходу та ін. .

Причини виникнення та комплекс функціональних розладів визначають характер та тяжкість прояву клапанного пневмотораксу. Зазвичай стан пацієнта при клапанному пневмотораксі оцінюється як украй тяжкий. Зазначається збудження хворого; різко виражений біль у грудній клітці кинджального або колючого характеру, який іррадіює у плече, лопатку, черевну порожнину. Швидко прогресують задишка, ціаноз, слабкість, може спостерігатися непритомність.

При напруженому клапанному пневмотораксі відзначається набухання шийних вен і верхніх вен верхніх кінцівок, розширення міжреберних проміжків, збільшення ураженої сторони грудної клітини в обсязі. Характерні тахікардія, артеріальна гіпотонія, прискорене поверхневе дихання.

Через інтерстиціальні простори, по клітковині кореня легені повітря потрапляє в середостіння, виходить у підшкірну клітковину обличчя, шиї, проміжків між м’язів живота, кінцівок – розвивається пневмомедіастинум і підшкірна емфізема. Типовий вид хворого з підшкірною емфіземою характеризується луноподібною особою, збільшенням об’єму частин тулуба, підшкірною крепітацією, гугнявістю мови.

Швидке та значне накопичення повітря в плевральній порожнині може спричинити легеневу або серцеву недостатність та смерть. До пізніх ускладнень клапанного пневмотораксу відносяться реактивний плеврит та емпієма плеври.

Для клапанного пневмотораксу патогномонічна тріада фізикальних симптомів: ослаблення дихання, тимпанічний звук та відсутність голосового тремтіння. При огляді виявляється відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, згладженість міжреберних проміжків, підшкірна емфізема. Рентгенографія легень при клапанному пневмотораксі вказує на спад легені, усунення тіні середостіння у здоровий бік. При плевриті визначається горизонтальний рівень рідини в плевральній порожнині.

Диференціювати між собою закритий, відкритий та клапанний пневмоторакс дозволяє проведення діагностичної плевральної пункції з манометрією. При закритому пневмотораксі значення внутрішньоплеврального тиску стабільне, слабонегативне (-3-1 см вод. ст.). При відкритому пневмотораксі відзначається коливання показників внутрішньотурлеврального тиску в районі нуля (-1 до +1 см вод. ст.). Про клапанний пневмоторакс говорить різко позитивний тиск у плевральній порожнині з тенденцією до підвищення.

За наявності рідини проводиться аспірація та подальше дослідження плеврального випоту на мікрофлору та клітинний склад. Показано дослідження газів артеріальної крові, КОС. З метою з’ясування локалізації та розмірів плевральної фістули виконується діагностична торакоскопія та плевроскопія.

Найпершим завданням при клапанному пневмотораксі є термінова декомпресія легені та середостіння. З цією метою виконується розвантажувальна пункція або трансторакальне дренування плевральної порожнини з накладання пасивного дренажу по Бюлау. Тільки після цього можна транспортувати пацієнта до стаціонару для подальшого лікування. З метою стабілізації стану хворого вводяться наркотичні та ненаркотичні анальгетики, серцево-судинні засоби, налагоджуються інгаляції кисню, призначаються протикашльові препарати, антибіотики.

Найважливішим завданням лікування є переведення клапанного пневмотораксу в закритий. З цією метою здійснюється постійне дренування плевральної порожнини. Припинення надходження повітря дренажем свідчить про герметизацію плевральної порожнини. Видалення дренажу з плевральної порожнини проводиться через 1-2 доби після повного розправлення легені, підтвердженої рентгенологічно.

Якщо розправи легені не вдається досягти засобами малої хірургії, здійснюється хірургічне лікування клапанного пневмотораксу. При пошкодженні грудної стінки проводиться торакотомія та ушивання ранового дефекту. При загрозі повторного виникнення спонтанного клапанного пневмотораксу потрібне хірургічне лікування основного захворювання. При цьому, залежно від патології, може виконуватися крайова резекція легені, сегментектомія, лобектомія, білокектомія, плевректомія з декортикацією легені, електрокоагуляція булл, плевродез та ін. втручання.

Ускладненнями клапанного пневмотораксу, що впливають на результат захворювання, можуть стати синдром шокової легені, розвиток бронхоплевральних фістул, піопневмотораксу, серцево-легеневої недостатності. За своєчасного надання кваліфікованої допомоги вдається досягти одужання.

Профілактика виникнення клапанного пневмотораксу вимагає зусиль щодо попередження травматизму, а також щодо профілактичного виявлення та планового лікування хворих з легеневою патологією у пульмонолога, торакального хірурга, фтизіатра.