Коліквативний туберкульоз шкіри

Коліквативний туберкульоз шкіри (скрофулодерма) – дитяча-юнацька форма туберкульозного ураження шкіри, що часто зустрічається. Є щільним флюктуючим вузолом без типової локалізації, частіше одиничний, рідше множинний, що володіє тенденцією до повільного зростання. Дозволяється свищами з виразкою і кров’яно-гнійним відокремлюваним. Результат – рубцювання специфічним “мостоподібним” рубцем. Коліквативний туберкульоз шкіри може бути первинним (гематогенним) та вторинним (лімфогенним). Захворювання діагностують клінічно з використанням туберкулінових проб, рентгенографії, гістології та мікроскопії. Лікування проводиться протитуберкульозними засобами.

Коліквативний туберкульоз шкіри (скрофулодерма) – локальна форма туберкульозного ураження шкірних покривів на кшталт «холодного» (млявого) запалення. Зустрічається лише у дітей та підлітків. Характеризується одиничними, рідше множинними вузлами, що глибоко залягають в дермі, які виникають первинно у неінфікованих раніше пацієнтів або вдруге – у хворих, які багато років страждають на туберкульоз внутрішніх органів. Коліквативний туберкульоз шкіри не має сезонності та гендерної складової, не має ендемічності, але дуже контагіозен.

Перед коліквативного туберкульозу шкіри припадає понад чверть всієї туберкульозної патології дерми. Проте лікарі різних спеціальностей, особливо дільничні педіатри, зустрічаючись із ранніми проявами патології, не мають професійної настороженості при діагностиці клінічних проявів, найчастіше приймаючи скрофулодерму за банальну піодермію. Це сприяє пізній діагностиці колліквативного туберкульозу, виразки первинних елементів з утворенням рубців, що знеображують шкіру, які залишаються своєрідною «чорною міткою» у пацієнта на все життя.

Причина захворювання – кислотостійка мікобактерія Коха, відкрита у 1882 році. Є аеробною паличкою, яка не має капсули та не утворює спор. Під мікроскопом визначається лише при фарбуванні за Цилем-Нільсеном. Існує два шляхи зараження коліквативним туберкульозом шкіри:

1. Гематогенний. Спочатку інфекція потрапляє в організм повітряно-краплинним шляхом і вражає внутрішні органи, з яких мікобактерії зі струмом крові заносяться в шкіру.
2. Лімфогенний. Інфікування шкіри виникає вдруге на тлі тривалого туберкульозу внутрішніх органів з ураженням лімфатичних вузлів і лімфогенною міграцією мікобактерії з патогенних лімфовузлів у шкіру.

Механізм розвитку коліквативного туберкульозу шкіри полягає в утворенні туберкульозної гранулеми. Швидкість формування первинного елемента залежить від кількості мікобактерій, що проникли в шкіру, їх вірулентності та стану імунної системи пацієнта. Туберкульозне запалення при коліквативному туберкульозі шкіри – це класичний приклад аутоімунного процесу.

Сенсибілізовані до мікобактерій Т-лімфоцити імунної системи при проникненні в шкіру починають активно пов’язувати чужорідні для організму антигени, якими є палички Коха. Тим самим вони перешкоджають розвитку коліквативного туберкульозу шкіри. Однак настає момент, коли мікробів стає занадто багато, вони «окупують» шкіру, впроваджуються в неї, і Т-лімфоцити починають зв’язувати клітини власної шкіри разом із мікобактеріями. Виникає аутоімунний процес, що викликає додаткову сенсибілізацію шкіри. Відбувається деструкція шкірних шарів із розвитком гранульоми.

У свою чергу, мікобактерії у місці свого впровадження в тканину дерми запускають механізм «холодного» млявого запалення, в основі якого лежить неможливість повного «перетравлення» палички Коха фагоцитами імунної системи організму. Місцевий імунітет змушений працювати з подвоєною силою, знищуючи мікобактерії, що надходять у вогнище, і інфіковані клітини шкіри. У результаті фагоцитоз набуває незавершеного характеру. «Неперетравлені» мікобактерії формують на основі гранулеми запальний інфільтрат, що складається з імунних клітин та померлих паличок Коха. Так утворюється первинний елемент скрофулодерми – флюктуючий вузол. Коліквативний туберкульоз шкіри часто поєднується з іншими формами туберкульозу шкіри.

У клінічній дерматології прийнято виділяти два варіанти скрофулодерми, що мають різні шляхи виникнення:

1. Первинний гематогенний коліквативний туберкульоз шкіри. Виникає у пацієнтів, які раніше не хворіли на туберкульоз, при попаданні мікобактерій у шкіру зі струмом крові.
2. Вторинний лімфогенний коліквативний туберкульоз шкіри. Розвивається у хворих, які давно страждають на туберкульоз. Гранулема формується внаслідок вторинного обсіменіння шкіри мікобактеріями з уражених інфекцією лімфатичних вузлів.

Клінічні прояви коліквативного туберкульозу шкіри мають невеликі відмінності в залежності від форми. Гематогенна форма локалізується на кінцівках (навколо суглобів), обличчі та шиї, характеризується появою овальних, щільних, малоболючих, глибоко залягають у шарах шкіри вузлів до 5 см у діаметрі. Первинні елементи спаяні з тканинами, що підлягають, мають синюшне забарвлення, схильні до розтину і утворення глибоких виразок з кров’яно-гнійними виділеннями і формуванням ділянок некрозу. Загоєння йде мляво, утворюються «рвані» рубці, що спотворюють шкіру, з «мостоподібними» перемичками.

Вогнища лімфогенного коліквативного туберкульозу шкіри виникають у ділянці шийних та підщелепних лімфатичних вузлів. Характеризуються появою в дермі та підшкірній жировій клітковині щільних первинних горбкових елементів червонувато-лілового кольору, що мають тенденцію до повільного зростання, злиття між собою та утворення конгломератів, які, абсцедуючись, розкриваються на поверхні у вигляді свищів та виразок. Зазвичай такі утворення неглибокі, з гладкими тістоподібними краями та сирним секретом на дні. Рубцюються повільно, спочатку обплутуючи всю поверхню шкірного дефекту павутинням з мостоподібних перемичок, а потім заповнюючи проміжки, що залишилися, грануляціями. Після загоєння утворюється знеображуючий рубець.

Діагноз скрофулодерми ставлять на підставі анамнезу, клінічної картини та результатів рентгенологічного дослідження, яке проводять з метою встановлення первинного вогнища туберкульозного ураження. При постановці діагнозу враховують типову локалізацію процесу. При утрудненнях у процесі диференціальної діагностики коліквативного туберкульозу шкіри виконують гістологічне дослідження. Морфологічні зміни при обох формах туберкульозу коліквативного шкіри ідентичні і зводяться до формування неспецифічного інфільтрату з вогнищами некробіозу, інфільтрованого мононуклеарними клітинами. Мікобактерії розташовуються у верхніх шарах ураженої ділянки шкіри, що полегшує діагностику скрофулодерми.

Результати туберкулінових проб можуть різнитися у різних вікових категоріях. Діти старшого віку дають позитивну реакцію Манту, пацієнти молодших вікових груп відповідають неспецифічно. Коліквативний туберкульоз шкіри диференціюють з іншими локальними формами туберкульозу шкіри, сифілітичними гуммами, піодермією, актиномікозом, еритемою Базена, вульгарною ектимою та гідраденітом. У сумнівних випадках проводиться дослідження крові in vitro: Т-СПОТ.ТБ або квантифероновий тест. Поряд із дерматологом, пацієнта консультує фтизіатр.

Терапію проводять у стаціонарах закритого типу з урахуванням контагіозності пацієнтів. Призначають специфічні протитуберкульозні препарати за індивідуальними схемами з розрахунком курсової дози на кілограм ваги хворого (ПАСК, бензоїламіносаліцилат кальцію). Місцево застосовують УФО, перев’язки з мірамістином, етакридину лактатом, розчином перманганату калію та йодоформом.

За легкого перебігу захворювання прогноз сприятливий. При виразці коліквативний туберкульоз шкіри набуває хронічного характеру, погано піддається терапії, рецидивує, триває роками.