Криминальный аборт

Криминальный аборт — это искусственное прерывание беременности с согласия женщины, выполненное способом и в сроки, за которые предусмотрена уголовная ответственность. Осложнения нелегального абортирования могут проявляться слабостью, головокружением, нарушениями сознания, слизисто-гнойными и кровянистыми влагалищными выделениями, болью внизу живота, гипертермией, нарастающей интоксикацией и полиорганной недостаточностью. Криминальный аборт диагностируется при помощи влагалищного осмотра в зеркалах, бимануальной пальпации, УЗИ органов малого таза. Для лечения осложнений используют антибиотики, гемостатики, инфузионную терапию, широкий спектр оперативных методов.

О криминальном (нелегальном, незаконном, уголовном) аборте речь идет в тех случаях, когда гестация прерывается женщиной самостоятельно или по ее согласию человеком без соответствующего медицинского образования. Как правило, такое вмешательство выполняется вне лечебных учреждений. Аборт считается криминальным также при его проведении акушером-гинекологом за пределами специализированного заведения или без медицинских либо социальных показаний после 12 недели гестационного срока.

По информации экспертов Института Гуттмахера (США), изучающих проблемы абортов в мире, ежегодно нелегально прерывается до 20 миллионов беременностей, в результате осложнений гибнет почти 70 тысяч женщин. Самые высокие показатели зафиксированы в развивающихся странах. В России криминальные аборты составляют 3% от всех случаев абортирования, более половины из них представлены прерыванием подростковой беременности.

Использование женщинами нелегальных способов прерывания гестации обусловлено социальными факторами: образовательным и культурным уровнем, принадлежностью к определенной социальной группе, отношением общества к нежелательным беременностям, особенностями правового регулирования. Наиболее распространенными причинами незаконных абортов являются:

• Желание скрыть беременность. Попытку прервать гестацию вне стен лечебного учреждения чаще предпринимают подростки, которым для выполнения медицинского аборта требуется согласие родителей. Боязнь огласки — значимый фактор для женщин, совершивших супружескую измену или принадлежащих к социальной группе, где практикуется нетерпимое отношение к внебрачному зачатию.
• Упущенная возможность сделать аборт. В России позднее прерывание гестации (с 12 по 22 неделю) допускается при наличии определенных показаний — медицинских (ВИЧ, туберкулез и другие тяжелые заболевания) или социальных (смерть мужа, более 3 детей, расторжение брака). После 22-недельного срока плод считают живым человеком, поэтому аборт может приравниваться к убийству.
• Запрет на проведение абортов. В ряде государств решение об искусственном прерывании беременности ограничивается законодательно или считается неприемлемым с религиозной точки зрения. При невозможности избавиться от нежеланного ребенка во время «аборт-тура» в сопредельные страны, женщины пытаются прервать гестацию самостоятельно или с чьей-либо помощью.
• Безграмотность. В некоторых случаях беременные, опасаясь последствий официального аборта, решаются на применение «щадящих» абортивных методик — термических, физических воздействий, приема гормональных препаратов или утеротонических средств. Эффективность таких способов является крайне низкой, возможны токсические воздействия на женщину и плод.

Механизм абортирования зависит от способа выполнения криминального аборта. Прием различных медикаментов (стероидных антипрогестагенных средств, синтетических аналогов женских половых гормонов, утеротонических препаратов) предполагает гибель зародыша, нарушение процессов имплантации, усиленное сокращение маточной мускулатуры с изгнанием плода. Введение в цервикальный канал и полость матки химических веществ, различных предметов направлено на стимуляцию выкидыша за счет повреждения плодного яйца. Криминальное прерывание гестации, при котором используют специальные медицинские инструменты, предусматривает отделение плода с его оболочками от маточной стенки.

При внебольничном введении во влагалище и матку химических реагентов, частей растений, различных предметов и даже специальных инструментов обычно не соблюдаются требования асептики и антисептики. В результате существенно возрастает риск микробного обсеменения слизистых. Ситуация усугубляется при травмировании стенки органа, скоплении в маточной полости сгустков крови и разрушенных остатков плодного яйца, являющихся хорошей питательной средой для развития патогенных микроорганизмов. В инфекционно-воспалительный процесс сначала вовлекается эндометрий, а затем другие оболочки матки, придатки, тазовая брюшина. При отсутствии адекватной медицинской помощи возможна генерализация инфекции с развитием перитонита и сепсиса.

При систематизации форм криминального прерывания наступившей беременности учитывают множество факторов, от сроков проведения аборта до используемых методов и средств. Такой подход позволяет максимально учесть возможные медицинские риски и разработать оптимальную схему оказания помощи пациентке. Специалисты в сфере практической гинекологии различают следующие варианты криминальных абортов:

• По срокам проведения: ранние и поздние нелегальные аборты. Обычно чем позднее женщина решает избавиться от ребенка, тем серьезнее осложнения и отдаленные последствия. Кроме того, абортирование при наличии жизнеспособного плода может расцениваться как убийство и усугублять криминальную ответственность.
• По месту прерывания беременности: аборты, выполненные в домашних условиях и неспециализированных медучреждениях. Хотя прерывание гестации считается криминальным и в том, и в другом случае, его проведение за пределами лечебного учреждения повышает вероятность неблагоприятного исхода и отличается более серьезными последствиями.
• По исполнителю аборта: самостоятельное прерывание беременности женщиной, абортирование, выполненное не медиком, непрофильным специалистом, акушером-гинекологом вне специализированного учреждения либо без соответствующих показаний. Осложнения вероятны во всех случаях, однако наиболее опасны аборты, проводимые неспециалистами.
• По способу абортирования: медикаментозные, механические, «народные» методы. Для медикаментозных абортов используют гормональные препараты и утеротоники. При механических возможна катетеризация маточной полости с заливкой химических реагентов, вакуум-аспирация, кюретаж, введение острых предметов, физические воздействия (удары в живот, подъем тяжестей). «Народные» методы предполагают питье отваров, горчичные ванны и т. п.
• По характеру осложнений: с кровотечением, инфицированием, отравлением, эмболией. Геморрагии являются последствием задержки частей плодного яйца, травмы, коагулопатии. Инфицированные аборты бывают неосложненными лихорадочными (с локализацией инфекции в матке), осложненными лихорадочными (с распространением воспаления в малый таз), септическими.

Клинические проявления патологического состояния зависят от выбранного способа незаконного вмешательства. При приеме гормональных средств и препаратов, стимулирующих сокращение миометрия, возможно отравление с тошнотой, рвотой, головокружением, головной болью. В тяжелых случаях передозировки токсичных веществ (хинина, спорыньи) повышается или резко падает давление, учащается сердцебиение, женщина ощущает перебои в работе сердца, отмечается оглушенность, спутанность или потеря сознания. У некоторых пациенток на фоне медикаментозного аборта развивается обильное непрекращающееся маточное кровотечение.

При механических способах криминального прерывания гестации чаще всего наблюдаются массивные маточные кровотечения с быстрым ухудшением общего самочувствия и показателей гемодинамики, выявляемые у 25-40% женщин, которые перенесли нелегальный аборт. О присоединении инфекции свидетельствует нарастающая гипертермия, усиливающиеся боли в надлобковой области, слизисто-гнойные влагалищные выделения. Обычно заметно нарушается состояние пациентки: появляется слабость, быстрая утомляемость, бледность, потливость, головокружение. При эмболии легочной артерии возникает резкая боль в грудной клетке, одышка, сердцебиение, страх смерти.

Всемирной Организацией Здравоохранения аборты, особенно криминальные, признаны наиболее серьезной проблемой охраны женского репродуктивного здоровья во многих государствах. От 13 до 60% материнской летальности в разных странах вызвано осложнениями после незаконного прерывания гестации. В 80% случаев причиной гибели пациентки после криминального аборта является сепсис, в 14% — кровотечение, в 6% — перитонит. При механических и химических вмешательствах возможны разрывы влагалища и шейки матки, прободение маточной стенки, уретры, мочевого пузыря, прямой кишки, петель толстого и тонкого кишечника, химические ожоги слизистых оболочек, ДВС-синдром. На фоне кровотечения и воспалительных процессов (острого эндометрита, сальпингита, аднексита) может развиться инфекционно-токсический шок, почечная печеночная недостаточность.

Поскольку гестация не всегда успешно прерывается криминальным способом, у плода, подвергшегося токсическим воздействиям, могут возникнуть пороки развития. Отдаленными последствиями осложненных нелегальных абортов являются хронические эндометриты, аднекситы, эндоцервициты, кольпиты, эрозия шейки, нарушения менструального цикла. Часто страдает репродуктивная функция – значительно возрастает риск привычного невынашивания беременности, внематочной гестации, преждевременных родов, фетоплацентарной недостаточности, аномалий родовой деятельности, приращения плаценты и других акушерских осложнений. До 40-80% женщин, перенесших уголовный аборт, остаются бесплодными. У некоторых больных развивается стрессовый послеабортный синдром с депрессией, суицидальными мыслями, чувством вины, сексуальными расстройствами, употреблением психоактивных веществ.

Задачами диагностического поиска при криминальных абортах являются установление факта прерывания беременности, объективная оценка состояния репродуктивных органов и завершенности изгнания плода, выявление возможных повреждений. Даже если пациентка не сообщает о незаконном аборте, тщательное обследование позволяет выявить его признаки. Обследование обычно включает такие методы, как:

• Осмотр на кресле. При гинекологическом исследовании отмечается увеличение матки, имеющей мягковатую консистенцию. Во влагалище могут присутствовать сгустки крови. Часто обнаруживаются выделения из шейки. При бимануальной пальпации определяется болезненность в нижней части живота. Гематома после перфорации представлена объемным образованием в области придатков, инфильтрация влагалищных сводов характерна для параметрита.
• УЗИ тазовых органов. В ходе ультразвукового обследования в матке может быть выявлено плодное яйцо или его части. Возможно расширение маточной полости за счет скопления крови. Для более точной визуализации трансабдоминальное УЗИ рекомендуется дополнить трансвагинальным исследованием. Метод также позволяет оценить толщину и состояние маточной стенки, распространение воспалительного процесса на другие органы.

Женщинам с вероятным криминальным прерыванием гестации назначают общий анализ крови, в котором зачастую определяется снижение количества эритроцитов, лейкоцитоз, повышение СОЭ, а также общий анализ мочи. Специалисты оценивают характеристики гемостаза (фибриноген, протромбин, АЧТВ), исследуют биохимические показатели крови (уровни АлТ, АсТ, общего белка, глюкозы, общего билирубина, мочевины, креатинина), выполняют ЭКГ. При обоснованном подозрении на экстрагенитальные осложнения проводят УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию легких, КТ органов грудной клетки. Нелегальный аборт дифференцируют с угрозой прерывания гестации, эктопической беременностью, острым аппендицитом, пузырным заносом, плацентарным полипом. По показаниям назначают консультации инфекциониста, уролога, хирурга, нефролога, гематолога, ангиохирурга.

При незаконном прерывании беременности пациентка подлежит экстренной госпитализации. Целью действий врача является устранение возникших осложнений, терапевтические мероприятия осуществляются с учетом протоколов лечения маточных и внутрибрюшных кровотечений, воспалительных заболеваний репродуктивных органов, септических состояний, перитонита, эмболии. Консервативная терапия осложнений криминального абортирования предполагает назначение следующих групп медикаментов:

• Антибиотики. Антибактериальная терапия направлена на борьбу с возбудителями инфекционно-воспалительных процессов. Подбор препаратов по возможности выполняется с учетом чувствительности микроорганизмов. Предпочтительны парентеральные способы введения лекарственных средств в сочетании с профилактикой дисбактериоза.
• Гемостатики. Кровоостанавливающие препараты показаны при продолжающихся геморрагиях, связанных с нарушением свертывающей системы крови. Применяются как местно, так и системно. Коагулянты, воздействующие на разные звенья системы гемостаза, повышают свертываемость крови и позволяют прекратить кровотечение.
• Инфузионные растворы. Использование коллоидных и кристаллоидных составов обеспечивает восстановление объема циркулирующей крови и ее реологических характеристик, питание и быструю детоксикацию организма, что особенно важно при медикаментозных отравлениях. В особо тяжелых последствиях аборта выполняют гемосорбцию, гемодиализ.

Интенсивная симптоматическая терапия с назначением кардиотонических препаратов, гепатопротекторов, диуретиков, антиоксидантов, антиагрегантов и других лекарственных средств направлена на коррекцию полиорганных нарушений, характерных для криминального прерывания беременности. При неэффективности консервативного лечения больной рекомендовано проведение операции.

Объем хирургических вмешательств определяется выявленной патологией. Некротизированные остатки эндометрия, плода и его оболочек эвакуируются из маточной полости при помощи кюретажа или вакуум-аспирации, обеспечивается качественная ревизия матки. При наличии тубоовариальных воспалительных образований выполняется тубэктомия, тубоварэктомия. В зависимости от степени повреждения органа и наличия инфекционных осложнений пациенткам с перфорацией маточной стенки рекомендовано ушивание перфорационного отверстия или гистерэктомия. Выявление признаков пельвиоперитонита и разлитого перитонита является основанием для лапароскопического или лапаротомического вмешательства с санацией, ревизией, дренированием брюшной полости, а зачастую и удалением матки с придатками. В сложных случаях проводится резекция сальника, кишечника, выводится кишечная стома, цистостома .

Чем позже женщина с осложнениями, вызванными криминальным абортом, обращается за медицинской помощью, тем хуже прогноз. Возникновение тяжелых расстройств и гибель пациентки наиболее вероятны при механических вариантах прерывания гестации с проникновением в полость матки. Профилактические мероприятия предполагают активную пропаганду контрацепции со школьной скамьи, информирование женщин из групп риска об опасности криминальных вмешательств, законодательное регулирование вопросов деторождения с учетом интересов женщины, обеспечение доступной акушерско-гинекологической помощи пациенткам с нежелательной беременностью.