Криптококовий менінгіт

Криптококовий менінгіт – це запальне ураження мозкових оболонок криптококом. Клінічно проявляється симптомами менінгіту, гідроцефалії. При поширенні процесу на церебральну тканину приєднуються осередкові розлади. Діагностика проводиться за результатами люмбальної пункції, церебральної КТ, МРТ, мікробіологічних та серологічних аналізів, імунограми. Терапія здійснюється антимікотичні фармпрепарати, симптоматичними засобами. Необхідно лікування основного захворювання та дезінтоксикаційна терапія, при гідроцефалії – забезпечення адекватного відтоку ліквору.

Криптококовий менінгіт є одним з етіологічних варіантів запалення оболонок органів центральної нервової системи. Поширений серед осіб із значним зниженим клітинно-опосередкованим імунітетом. 80-95% хворих складають пацієнти, які страждають на СНІД. Криптококовий менінгіт виступає основною причиною летальних наслідків у цій групі. У країнах Африки кількість смертей сягає 500-600 тис. на рік. Останні 30 років характеризуються тенденцією до суттєвого збільшення захворюваності, що пояснюється світовим зростанням поширеності ВІЛ.

Основними патогенами, що ініціюють криптококовий менінгіт, вважаються Cryptococcus neoformans і Cryptococcus gattii. В інкапсульованій формі вони передаються повітряно-краплинним шляхом з частинками пилу. Екологічним резервуаром обох підтипів є пташиний послід, що розкладається органічні речовини, і ґрунт.

Криптококи відносяться до сапрофітних грибів і при нормальному функціонуванні імунної системи не викликають захворювання. Оппортуністична інфекція розвивається при імунодефіциті, що супроводжується зниженням числа Т-хелперів (CD4) менше 100 за 1 мл (норма 600-1200). Факторами ризику виникнення менінгіту виступають імунодефіцитні стани з порушенням Т-клітинного імунітету:

• СНІД. Вірус імунодефіциту людини має цитолітичну дію на Т-хелпери, значно знижуючи їх чисельність.
• Імунодефіцити. Первинні імунодефіцитні стани з ураженням клітинної ланки маніфестують у ранньому дитячому віці. Включають синдром ДіДжорджі, комбіновану імунну недостатність.
• Ятрогенне зниження імунокомпетентності. Штучна імуносупресія необхідна під час трансплантації органів. До зниження імунітету призводить терапія цитостатичними препаратами, що проводиться при онкопатології, аутоімунних захворюваннях.

У імунокомпетентних осіб проникнення криптококової інфекції не викликає патологічних змін, оскільки поширення грибів по організму припиняється імунною системою, що нормально функціонує. При імуносупресії з ураженням клітинного компонента Т-лімфоцити не розпізнають патоген, не перешкоджають його проникненню в кров.

Зі струмом крові криптококи проникають у ЦНС, проходять гематоенцефалічний бар’єр і потрапляють у мозкові оболонки. Персистуючи та розмножуючись у церебральних оболонках, криптококи викликають їх ушкодження з розвитком запальної реакції, порушенням циркуляції церебро-спінальної рідини.

Морфологічно запалення призводить до потовщення оболонок. Макроскопічно відзначається їхнє помутніння, петехіальні крововиливи. Поверхня стає бугристою. При поширенні запальних змін на церебральну речовину розвивається супутній енцефаліт.

Маніфестація захворювання неспецифічна. Пацієнти відзначають постійний головний біль інтенсивного характеру, нудоту, зниження апетиту. Можливе повторне блювання, яке не приносить полегшення. Типовий субфебрилітет, в окремих хворих температура тіла сягає 38-39 градусів. Відзначається слабкість, стомлюваність, сонливість, деяка загальмованість реакцій. Пацієнти погано переносять яскраве висвітлення. У ряді випадків спостерігається розлад свідомості, судомний синдром, занепокоєння.

При розвитку менінгоенцефаліту до клінічної картини менінгіту додається осередкова симптоматика у вигляді парезів, паралічів, сенсорних порушень. Наростаюча гідроцефалія характеризується посиленням цефалгії, почастішанням блювання, ознаками зорової та слухової дисфункції. Можлива дискоординація під час ходьби.

Порушення відтоку та скупчення спинномозкової рідини в лікворних просторах мозку призводить до здавлення зорового нерва. Розвивається прогресуюче зниження зору, яке за відсутності адекватного лікування швидко призводить до повної втрати зорової функції. Аналогічні ускладнення можливі органом слуху. Потовщення церебральних оболонок і переповнення арахноїдальних просторів, що знаходяться в них, ліквором викликають компресію підлягає церебральної кори, що тягне за собою когнітивні розлади. Ускладнення спостерігаються у 48-50% випадків криптококового менінгіту.

У неврологічному статусі виявляються ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску. Ригідність потиличних м’язів та інші менінгеальні симптоми визначаються лише у 20% хворих. Запідозрити криптококову етіологію захворювання лікаря-невролога дозволяє наявність в анамнезі пацієнта імунодефіцитної патології. Підтвердження клінічного діагнозу можливе після проведення таких досліджень:

• Цереброспінальна пункція. Закінчення ліквору під підвищеним тиском свідчить про гідроцефалію. Мікроскопічне дослідження ліквору виявляє лімфоцитарний плеоцетоз та ознаки запалення. У 10-15% пацієнтів зміни не виявляються.
• Мікробіологічне дослідження ліквору. Ідентифікація збудника зазвичай проводиться з допомогою світлової мікроскопії після фарбування тушшю, але це метод який завжди чутливий. Посів ліквору на середовище Сабуро дозволяє виділити крептококи, визначити їхню чутливість до фармпрепаратів.
• Серологічні дослідження. Виявлення криптококового антигену здійснюється за допомогою тесту латекс-аглютинації або імуноаналізу. Чутливість досліджень 85-90%.
• Імунограма. Падіння кількості Т-хелперів до 100 клітин на мл (норма 600-1200) свідчить на користь криптококової етіології менінгіту.
• Нейровізуалізація. Проводиться для виключення інтракраніальної патології. Є типовою для грибкового менінгіту. КТ мозку виявляє посилення церебральних оболонок, агрегати криптококів, гідроцефалію. Церебральна МРТ більш інформативна у плані виявлення криптококом, що локалізуються в оболонках, мозковій речовині, базальних гангліях. Для хворих на СНІД характерні атрофічні ознаки церебральної кори.

Диференційна діагностика

Криптококовий менінгіт не має специфічних клінічних проявів. Його слід диференціювати від менінгітів іншого генезу: бактеріальних, вірусних, онкогенних. Бактеріальний менінгіт характеризується фебрильною температурою, інтоксикацією, вираженими менінгеальними знаками. Новоутворення оболонок і мозкової речовини, що підлягає, добре візуалізуються на томограмах. У диференціальний діагноз слід включати хронічний або підгострий менінгоенцефаліт.

Медикаментозна терапія

Базова терапія здійснюється протигрибковими лікарськими засобами. Останні клінічні дослідження у галузі неврології показали зростання ефективності лікування при застосуванні комбінації двох препаратів. Показником успішності терапії, що проводиться, є швидкість елімінації грибків з цереброспінальної рідини. Паралельно проводиться симптоматична терапія, антиретровірусне лікування, дезінтоксикаційні заходи. У комплексній фармакотерапії криптококового менінгіту застосовуються:

• Протигрибкові засоби. Лікування проводиться у 3 фази. Індукція здійснюється внутрішньовенним запровадженням поєднання двох антимікотиків протягом 2 тижнів. Можливе пероральне використання другого препарату. Фаза консолідації триває 8 тижнів, здійснюється перорально. Потім застосовується підтримуюча терапія. Дози препаратів у всіх фазах розраховуються лікарем індивідуально відповідно до тяжкості процесу. З метою зниження нефротоксичної дії рекомендовано ліпосомальні форми антигрибкових засобів.
• Дезінтоксикація. Спрямована на нівелювання токсичної побічної дії антимікотиків. Проводиться внутрішньовенними краплинними вливаннями електролітних розчинів.
• Антиретровірусна терапія. Необхідна пацієнтам зі СНІДом. Здійснюється сучасними інгібіторами протеази, зворотної транскриптази, інтегрази.

Медикаментозне лікування гідроцефалії у хворих на криптококовий менінгіт неефективне. Зниження внутрішньочерепного тиску здійснюється регулярними лікувальними спиномозковими пункціями. Можливе встановлення тимчасового катетера для дренування або проведення операції вентрикуло-перитонеального шунтування.

Експериментальне лікування

В даний час вивчаються варіанти імунотерапії криптококової інфекції. Найбільш перспективним вважається терапія моноклональними антитілами до полісахаридів криптококової капсули. Ці препарати продемонстрували ефективність на тваринних моделях. Проведено перший етап клінічних досліджень дії антикриптококових антитіл у пацієнтів, які одужують від ВІЛ-асоційованого менінгіту.

Результат захворювання визначається тяжкістю ураження, своєчасністю і адекватністю антимікотичної терапії, що проводиться. Комбінована методика у фазу індукції дозволила знизити смертність до 9,4%. У країнах із низьким соціальним рівнем смертність досягає 40%, що пов’язано з пізнім початком терапії, монотерапією.

Смертність від ВІЛ-асоційованого криптококового менінгіту залишається високою (10–30 %) навіть у розвинених країнах. Пацієнти, які виживають протягом перших 6 місяців, мають наступну 5-річну виживаність 88%. Підтримуюча терапія дозволяє запобігти рецидиву менінгіту. Профілактика полягає у уникненні місць з курячим послідом. Хворим на СНІД рекомендовано профілактичну протигрибкову терапію.