Ларингоцеле

Ларингоцеле – це патологічне кістоподібне розширення гортанних шлуночків, розташоване назовні від вестибулярної складки. Можливі клінічні прояви – ослаблення та осиплість голосу, відчуття стороннього тіла у горлі, наявність округлого безболісного утворення на поверхні шиї, що змінюється в об’ємі при натисканні. Постановка діагнозу ґрунтується на анамнестичних відомостях, фізикальному огляді та результатах ларингоскопії. Основний метод лікування – хірургічний. Його суть полягає у повному висіченні дефекту гортані зовнішнім або ендоларингеальним способом.

Ларингоцеле, або повітряна кіста гортані – відносно рідкісне захворювання. Згідно зі статистичними даними, воно становить від 4 до 7% від усіх доброякісних утворень цієї локалізації. Переважна більшість випадків – це односторонні комбіновані повітряні кісти, які зустрічаються у більш ніж 45-55% всіх хворих. Сприятливі аномалії розвитку гортані є у кожної четвертої дорослої людини. У 7-15% випадків захворювання поєднується із злоякісними пухлинами гортані. Вперше термін “ларингоцеле” був використаний у 1867 році німецьким лікарем-патологоанатомом Рудольфом Вірховим.

Основна причина захворювання – деформація гортанних шлуночків із прогресуючим наповненням їхньої порожнини повітрям. Деякі автори виділяють вроджену та набуту форму патології, але зміни майже завжди виникають за наявності морфологічних передумов. До основних причин розвитку ларингоцеле відносяться:

• Вроджені вади розвитку. Кістозна порожнина формується на тлі наявності додаткового сліпого відростка гортанного шлуночка або дивертикула в ділянці під’язично-надгортанної мембрани.
• Механічне вплив повітря. В результаті перешкод, що сформувалися для вдихається струменя повітря в гортані (пухлина, рубцевий стеноз, гранульоми тощо) під впливом турбулентного потоку повітря відбувається деформація нормальних гортанних шлуночків в ларингоцелі. Аналогічні зміни викликає сильний кашель, постійний крик, тривале дихання, що форсується. Цей варіант поширений у співаків, музикантів, які грають на духових інструментах, склодувів і т.д.

У нормальному стані шлуночки гортані не містять повітря через щільне прилягання їх стінок один до одного. При порушенні внутрішньоутробного розвитку гортані або внаслідок тривалої механічної дії струменя повітря відбувається їх деформація та розширення. В окремих випадках шлуночки наповнюються невеликою кількістю мукозної рідини. Грижоподібне випинання росте у бік присінка гортані або в товщу навколишніх тканин. У другому випадку поширення може відбуватися крізь щитопід’язичну мембрану або розшаровувати інші регіонарні структури, що мають найменшу силу опору. Подальший розвиток ларингоцеле ґрунтується на звуженні входу в деформований гортанний шлуночок та формуванні клапанного механізму наповнення. Таким чином, під час вдиху відбувається підвищення внутрішньогортанного тиску – повітря проникає усередину порожнини. При акті видиху вхідний отвір стуляється, блокуючи потік повітря. Це призводить до подальшого збільшення кістозної порожнини та розвитку клінічної картини ларингоцеле.

Залежно від локалізації кістозної освіти виділяють такі форми ларингоцеле:

• Внутрішнє. Характеризується формуванням кістозної порожнини, покритої нормальною слизовою оболонкою в товщі черпалонадгортанної та переддверної складки. При великих розмірах утворення перекриває просвіт вестибулярної частини гортані, порушуючи дихання та голосоутворення.
• Зовнішнє. Виявляється повільним формуванням м’якої округлої структури на передній поверхні шиї. Ізольоване зовнішнє ларингоцеле зустрічається дуже рідко.
• Поєднане (комбіноване). При цій формі зростання повітряної кісти відбувається як усередину просвіту горла, так і в навколишні тканини. Клінічно поєднує у собі прояви внутрішньої та зовнішньої форм. Найчастіше розвивається і натомість вже наявного внутрішнього ларингоцеле.

За етіологією та механізмом розвитку виділяють два варіанти повітряних кіст:

• Справжні. Формування освіти обумовлено порушенням ембріонального розвитку структур гортані.
• Симптоматичні. Виникають в результаті розправлення спочатку нормальних шлуночків під впливом форсованого дихання або за наявності перешкод для повітряного струменя.

Загальна клінічна картина багато в чому залежить від форми та ступеня вираженості повітряної кісти. Найчастіше першим проявом стає ослаблення голосу. Клінічно це супроводжується зниженням звучності та загальної гучності розмовної мови, у багатьох пацієнтів симптом залишається невідомим. У міру зростання кістозної порожнини виникають осиплість голосу, дискомфорт та відчуття стороннього предмета у горлі. Після досягнення великих розмірів ларингоцеле та обтурації понад 50% гортані порушується дихання – з’являється задишка інспіраторного чи змішаного характеру, відчуття нестачі повітря.

Зовнішня форма патології характеризується поступовим (протягом багатьох місяців або років) формуванням округлого або овального утворення на бічній або передній поверхні шиї. Шкіра над ним залишається незмінною. Зовнішнє ларингоцеле буває лише одностороннім, у переважній більшості випадків – лівостороннім. Больових відчуттів у стані спокою і при торканні не виникає. Найчастіше при натисканні воно швидко зменшується у розмірах або повністю зникає у супроводі характерного шуму повітряного струменя. Порушення фонації та дихання при ізольованій зовнішній формі слабовиражене або відсутнє.

Основні ускладнення ларингоцеле пов’язані із закриттям його порожнини та розвитком запальних змін внутрішньої слизової оболонки. Також може відбуватися заповнення кісти слизової рідини, яка надалі інфікується. У деяких випадках об’ємна повітряна кіста викликає деформацію та обтурацію голосової щілини, що надалі призводить до незворотних змін голосу та порушення прохідності верхніх дихальних шляхів. Останнє є фактором для розвитку ларингіту, трахеїту, бронхіту і пневмонії. За відсутності своєчасного лікування основної патології ці захворювання часто набувають хронічного перебігу.

Діагностика при ларингоцелі не становить труднощів. Для встановлення діагнозу отоларингологу достатньо даних анамнезу, результатів зовнішнього огляду та ларингоскопії. Лабораторні випробування зазвичай виявляються малоінформативними. Повна програма обстеження включає:

• Збір анамнезу та скарг. На виникнення повітряної кісти вказує повільний розвиток дисфонії та інших симптомів. З анамнезу отоларинголог уточнює наявність таких захворювань у батьків чи родичів. Також лікар звертає увагу на потенційний взаємозв’язок патології із професією пацієнта.
• Фізичне обстеження. Найбільш інформативно при ларингоцілі зовнішньої локалізації. Характерна ознака – наявність освіти на шиї, що змінює свої розміри при натисканні або диханні. При перкусії чути тимпанічний звук, при аускультації – шум повітря в момент спорожнення. При пальпації шиї можна визначити западину над верхнім краєм щитовидного хряща.
• Непряма ларингоскопія та ендофіброларингоскопія . Ці методики дозволяють виявити асиметрію вестибулярних складок, кулясте збільшення однієї з них. За допомогою гнучкого зонда добре візуалізується об’ємне утворення, розташоване на рівні одного із шлуночків гортані та черпалонадгортанної зв’язки, покрите незміненою слизовою оболонкою.
• Методи променевої діагностики. Рентгенографія шиї дозволяє визначити круглу або овальну порожнинну, заповнену повітрям структуру з чіткими межами в області проекції шлуночків гортані. Вона може поширюватися до під’язикової кістки, деформуючи черпалонадгортанну складку. КТ шиї або МРТ м’яких тканин шиї призначаються за неможливості чіткої диференціації з іншими патологіями.

Диференціальна діагностика проводиться з хронічним ларингітом, злоякісними та доброякісними пухлинами, ларингомаляцією. На користь запалення свідчить загальний інтоксикаційний синдром, кашель, наявність лейкоцитозу, зсуву лейкоцитарної формули вліво та підвищення ШОЕ у загальному аналізі крові. Пухлинні утворення мають щільну консистенцію та не змінюють своїх розмірів при диханні пацієнта. При ларингомаляції дихання хворого набуває стридорозного характеру, при ларингоскопії визначається деформація та пролабування природних структур гортані.

Основне лікування неускладненої форми повітряної кісти гортані – хірургічне. Видалення внутрішнього ларингоцеле проводиться ендоларінгеальним методом за допомогою прямої ларингоскопії під загальним знеболенням. Операція виконується із збереженням слизової оболонки вестибулярної складки та пластинки ранової поверхні дна шлуночка. Як профілактика інфекційних ускладнень призначається антибіотикотерапія препаратами широкого спектра дії. При зовнішній локалізації ларингоцеле як хірургічний доступ можуть застосовуватися латеральна або підпідмовна фаринготомія, ларинготомія. При таких операціях здійснюється відшарування стінок кісти від навколишніх тканин, прошивання її ніжки та відсікання вище місця накладання лігатури. Майже у всіх хворих післяопераційний період проходить без ускладнень, рани гояться первинним натягом.

Прогноз при ларингоцелі є сприятливим. При своєчасному лікуванні вдається уникнути будь-яких ускладнень та відновити нормальну голосову функцію. У окремих випадках як залишкового явища зберігається слабовиражена захриплість. На даний момент специфічної профілактики повітряної кісти не розроблено. До неспецифічних превентивних заходів належать консультування сімейних пар лікарем-генетиком, регулярні профілактичні огляди у отоларинголога представників професій із групи ризику та осіб, які мають вади розвитку гортані, рання діагностика та лікування захворювань, здатних деформувати верхні дихальні шляхи.