Легенева гіпертензія

Легенева гіпертензія (ЛГ) визначається як середній тиск у легеневій артерії ≥25 мм рт. ст. (Pascall E., Tulloh R.M., 2018). У той же час, за оцінками ряду експертів, як ЛГ слід трактувати підвищення середнього тиску в легеневій артерії до 20 мм рт. ст. або вище у стані спокою, підтвердженого катетеризацією правих відділів серця. Існує безліч причин ЛГ. Розвиток ЛГ пов’язаний з погіршенням клінічного стану хворого, вираженістю симптомів та підвищенням ризику летального наслідку (Mandras S.A. et al., 2020).

ЛГ може ускладнювати перебіг серцево-судинних та респіраторних захворювань (Целуйко В.Й., 2020).

Загалом ЛГ виявляють у близько 1% населення світу. За оцінками експертів, ЛГ розвивається у близько 50% пацієнтів із серцевою недостатністю та у близько 10% осіб віком від 65 років (Mandras S.A. et al., 2020).

Ураження лівих відділів серця — одна з найчастіших причин розвитку ЛГ. При цьому у 10% пацієнтів з ураженням лівих відділів серця розвивається комбінована пост- і прекапілярна форма ЛГ. Друга за величиною група хворих з ЛГ включає пацієнтів із захворюваннями легень, особливо з хронічними обструктивними та фіброзними захворюваннями. Загалом частота виявлення ЛГ, пов’язаної із захворюванням легень, аналогічна такій у пацієнтів з кардіальною патологією (Hoeper M.M. et al., 2017). ЛГ внаслідок хронічного захворювання легень (ХЗЛ) та/або гіпоксії може розвиватися при різній патології легень, включаючи хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ), інтерстиціальне захворювання легень та синдром обструктивного апное уві сні. ЛГ характеризується прогресуючою обструкцією легеневого судинного русла, що призводить до дисфункції правого шлуночка (Mandras S.A. et al., 2020).

ЛГ призводить до значного зниження якості життя хворих та підвищення ризику летального наслідку незалежно від етіології.

Класифікація легеневої гіпертензії

На сьогодні експерти поділяють ЛГ на 5 клінічних підгруп:

• легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ);
• ЛГ унаслідок ураження лівих відділів серця;
• ЛГ унаслідок хронічного захворювання легень;
• хронічна тромбоемболічна ЛГ (ХТЕЛГ);
• ЛГ з нез’ясованою етіологією та/або багатофакторними механізмами розвитку (Mandras S.A. et al., 2020).

Патогенез легеневої гіпертензії

Основними ланками патогенезу ЛГ є:

• тромбоз in situ: тромбоз розвивається у легеневих артеріях внаслідок ендотеліальної дисфункції. Він виникає внаслідок порушення гомеостазу вазодилататорів (оксиду азоту та простацикліну) та вазоконстрикторів (ендотелін-1 та тромбоксан) з підвищенням рівня останніх. Причинами можуть бути як спадкові чинники, і різні набуті захворювання, фактори ризику;
• проліферація інтими та адвентиції судин при підвищенні рівня ендотеліну-1. При цьому може відігравати роль підвищена чутливість рецепторів до ендотеліну-1. Відзначаються проліферація фібробластів, надмірний синтез компонентів позаклітинного матриксу судин, ремоделювання легеневих судин;
• гіпертрофія гладком’язових клітин судинної стінки та вторинна хронічна вазоконстрикція, розвиток ригідності судинного русла та зниження його реактивності у відповідь на зміни серцевого викиду (Целуйко В.Й., 2020).

Діагностика легеневої гіпертензії

Початкове обстеження пацієнта з ЛГ спрямоване на виявлення причини її розвитку. Залежно від етіології ЛГ обирається стратегія лікування. ЛГ часто розвивається при тяжкому перебігу різних захворювань, таких як ХОЗЛ та хвороба лівих відділів серця, і лікування у таких випадках має бути спрямоване насамперед на терапію основного захворювання. Рідше ЛГ розвивається внаслідок хронічної організованої тромбоемболії легеневих артерій (ТЕЛА) чи первинної васкулопатії. При хронічній організованій ТЕЛА може бути рекомендоване хірургічне лікування (Poch D., Mandel J., 2021).

Симптоми легеневої гіпертензії

Клінічні прояви ЛГ залежать від характеру основного захворювання, симптоми якого можуть переважати при помірній вираженості ЛГ (Целуйко В.Й., 2020). Перші симптоми неспецифічні, що ускладнює ранню діагностику ЛГ.

Симптоми легеневої гіпертензії включають:

• задишку при фізичних навантаженнях. Задишка поступово наростає у міру прогресування обструкції легеневого русла;
• непродуктивний кашель;
• біль у грудній клітці;
• прискорене серцебиття;
• підвищену стомлюваність;
• загальну слабкість;
• втрату свідомості (непритомність) або переднепритомні стани;
• периферичні набряки;
• тяжкість у правому підребер’ї;
• кровохаркання (рідко) (Целуйко В.Й., 2020);
• ціаноз;
• похолодіння периферичних відділів (стоп, кистей) (Pascall E., Tulloh R.M., 2018).

При огляді лікар може визначити такі фізикальні ознаки ЛГ:

• пульсацію зліва від груднини у IV міжребер’ї;
• розширення меж відносної серцевої тупості вправо (при значній гіпертрофії чи дилатації правого шлуночка);
• аускультативно визначають посилення ІІ тону в ІІ міжребер’ї зліва;
• пансистолічний шум — при трикуспідальній недостатності;
• шум Грехема — Стілла;
• пульсацію шийних вен (ознаки правошлуночкової серцевої недостатності (СН));
• периферичні набряки (ознака правошлуночкової СН);
• бочкоподібна, емфізематозна грудна клітка — при ЛГ, що розвинулася на тлі емфіземи легень (Целуйко В.Й., 2020);
• асцит;
• набухання яремних вен (внаслідок підвищеного тиску в яремних венах) — при прогресуючій ЛГ;
• гепатомегалію (Pascall E., Tulloh M., 2018);
• інші ознаки основного захворювання, яке ускладнилося розвитком ЛГ.

Об’єктивізація функціонального класу при ЛГ проводиться з урахуванням даних тесту 6-хвилинної ходьби.

Діагностика ЛГ

У той же час основа діагностики ЛГ — інструментальні та рентгенологічні методи дослідження.

• Роль ехокардіоскопії у діагностиці легеневої гіпертензії. Трансторакальна допплерівська ехокардіоскопія (ЕхоКС) застосовується для оцінки ймовірності ЛГ. ЕхоКС є методом скринінгу ЛГ. Унікальна геометрія правого шлуночка ускладнює визначення фракції викиду за допомогою двовимірної ехокардіографії. Для оцінки функції правого шлуночка використовують непрямі показники. Пікова швидкість трикуспідальної регургітації вимірюється за допомогою безперервної допплерівської ехокардіографії, а систолічний тиск у легеневій артерії оцінюється з використанням спрощеного рівняння Бернуллі. Ехокардіоскопічні ознаки, що вказують на ЛГ, включають відношення базального діаметра правого шлуночка (ПШ)/лівого шлуночка (ЛШ) більше 1,0, сплощення міжшлуночкової перегородки та час прискорення відтоку з ПШ менше 105 мс та інші. Залежно від наявності або відсутності ехокардіографічних ознак виділяють низьку, проміжну або високу ймовірність ЛГ. Крім того, при ЛГ визначають систолічну екскурсію в площині трикуспідального кільця менше 17 мм, зниження систолічної швидкості фіброзного кільця тристулкового клапана на латеральному боці (на боці вільної стінки ПШ) менше 10 см/с і фракцію викиду ПШ менше 45% (Mandras S.A., 2020).
• У діагностиці ЛГ можуть застосовуватися магнітно-резонансна томографія (МРТ) для оцінки стану серця та легеневих судин, а також комп’ютерна томографія (КТ), КТ із внутрішньовенним контрастуванням. КТ використовують для оцінки стану судин, серця та легеневих полів, диференційної діагностики уражень легеневої паренхіми (емфіземи легень, інтерстиціальних захворювань легень). При проведенні КТ із внутрішньовенним контрастуванням можна виявити ознаки ТЕЛА.
• Усім пацієнтам з підозрою або підтвердженою ЛГ без діагностованих захворювань лівих відділів серця або легень слід провести вентиляційно-перфузійне сканування для виключення ХТЕЛГ (метод характеризується високою чутливістю (90–100%) та специфічністю (94–100%) (Mandras S.A., 2020)
• Катетеризація правих відділів серця обов’язкова у всіх пацієнтів з підозрою на ЛАГ або ХТЕЛГ перед початком терапії. Цей діагностичний метод слід застосовувати після проведення інших діагностичних досліджень, оскільки він є інвазивним (Mandras S.A. et al., 2020). Саме катетеризація правих відділів серця з визначенням тиску в легеневих артеріях є золотим стандартом діагностики ЛГ. Окрім того, при катетеризації правих відділів серця може бути проведена проба з вазодилататорами для виявлення пацієнтів, у яких можливе ефективне лікування із застосуванням високих доз антагоністів кальцію. Пробу з вазодилататорами проводять пацієнтам з ідіопатичною, спадковою ЛГ або ЛГ, пов’язаною із прийомом токсичних речовин (Целуйко В.Й., 2020).
• Біомаркери ЛГ. Мозковий натрійуретичний пептид (BNP) та N-кінцевий прогормон мозкового натрійуретичного пептиду (NT-proBNP) широко використовуються в рутинній клінічній практиці та клінічних дослідженнях та були включені до шкал ризику при ЛГ. При цьому рівень NT-proBNP, мабуть, є сильнішим предиктором прогнозу, ніж рівень BNP (Mandras S.A. et al., 2020).
• Генетичне тестування. Генетичний аналіз також слід проводити у багатьох пацієнтів, якщо є підозра на зв’язок між ознаками та симптомами, виявленими у пацієнта з генетичною аномалією. Наприклад, генетичне тестування показано за наявності сімейного анамнезу ЛГ для виявлення ідіопатичної або сімейної ЛГ. Таким пацієнтам необхідно проводити скринінг мутацій гена BMPR. Деяким пацієнтам показаний скринінг на більш рідкісні мутації. Також пацієнтам рекомендують генетичне консультування (Pascall E., Tulloh R.M., 2018).

Лікування легеневої гіпертензії

Немає єдиного лікарського засобу/терапевтичного підходу, ефективного при ЛГ у всіх пацієнтів. Підхід до терапії ЛГ залежить від того, до якої клінічної групи належить пацієнт.

Пацієнти з відомою або підозрюваною ЛАГ або підозрою на ХТЕЛГ повинні бути направлені до спеціалізованого центру (Mandras S.A. et al., 2020).

Лікування супутніх захворювань (наприклад апное уві сні та ХОЗЛ) має важливе значення для всіх пацієнтів з ЛГ, і хворим будь-якої групи можуть знадобитися підтримувальна терапія із застосуванням діуретиків, оксигенотерапії та лікування СН.

Терапія ЛАГ суттєво відрізняється від терапії інших груп ЛГ.

Терапія ЛАГ включає застосування:

• антагоністів кальцію (ніфедипін, дилтіазем, амлодипін);
• аналогів простацикліну (берапрост, епопростенол, трепростиніл, ілопрост);
• інгібіторів фосфодіестерази 5-го типу (силденафіл, тадалафіл, варденафіл);
• селективного перорального агоніста непростациклінових рецепторів — селексипаг;
• стимулятора розчинної гуанілатциклази — ріоцигуат;
• антагоністів рецепторів ендотеліну (бозентан, мацитентан та амбризентан).

Європейське товариство кардіологів (ESC)/Європейське респіраторне товариство (European Respiratory Society — ERS) та Американський коледж лікарів-пульмонологів (The American College of Chest Physicians — CHEST) опублікували рекомендації щодо застосування таргетної терапії при ЛАГ. Згідно з цими рекомендаціями пацієнти повинні отримувати початкову комбіновану терапію. Пацієнтам високого ризику показана рання ескалація до потрійної терапії. При цьому парентеральні простаноїди (епопростенол) мають найвищу рекомендацію, оскільки в дослідженнях показано зниження ризику летального наслідку у когорті пацієнтів із високим ризиком при застосуванні цих препаратів. Комбінація ріоцигуату з інгібітором фосфодіестерази 5-го типу протипоказана. Пацієнтам з тяжкою, резистентною до терапії ЛАГ показана пересадка легень (Mandras S.A. et al., 2020).

При цьому, за оцінками експертів, комбінована терапія пов’язана зі значними економічними витратами, а також із ймовірністю зростання частоти та тяжкості небажаних явищ. У разі непереносимості комбінованої терапії або неможливості її дотримання пацієнтам рекомендується монотерапія. Пацієнтам з тяжкою ЛГ слід розглянути можливість участі у клінічних дослідженнях нових препаратів у спеціалізованих медичних центрах.

У пацієнтів з ЛАГ найчастіше розвивається залізодефіцит. Тому пацієнтам з ЛАГ показаний моніторинг рівня заліза із застосуванням препаратів заліза за наявності показань.

При ознаках правошлуночкової СН може бути показано застосування діуретиків. При гіпоксії може застосовуватися безперервна оксигенотерапія. Також можливе застосування пероральних антикоагулянтів. Жінкам репродуктивного віку може бути рекомендовано контрацепцію. Також пацієнтам з ЛАГ рекомендують профілактику легеневих інфекційних ускладнень, включаючи вакцинацію, психосоціальну підтримку. При оперативних втручаннях пацієнтам цієї категорії рекомендується надавати перевагу епідуральній анестезії, а не загальному наркозу. Також рекомендують уникати прийому нестероїдних протизапальних препаратів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту, оскільки вони гальмують синтез простацикліну та можуть призводити до прогресування гіпоксичної ЛГ.

Наріжним каменем терапії ЛГ, пов’язаної із захворюваннями лівих відділів серця, є терапія основного серцево-судинного захворювання. Наприклад, оперативне лікування клапанної вади серця та агресивне лікування СН зі зниженою систолічною функцією.

Лікування ЛГ, пов’язаної із хронічними захворюваннями легень, включає лікування основного захворювання легень. Єдиним радикальним методом лікування пацієнтів цієї групи є трансплантація легень. Пацієнтам слід рекомендувати лікування у спеціалізованих центрах з лікування ЛГ та розглядати можливість участі у клінічних дослідженнях. Крім того, необхідно враховувати, що амбризентан протипоказаний при ідіопатичному фіброзі легень, а ріоцигуат — при ЛГ, пов’язаній з ідіопатичною інтерстиціальною пневмонією.

Легенева тромбоендартеректомія є методом вибору при ЛГ, що пов’язана з хронічною тромбоемболією легеневої артерії. У той же час у близько 40% пацієнтів виконання легеневої тромбендартеректомії протипоказане/технічно неможливе. У 51% пацієнтів після тромбендартеректомії розвивається персистуюча/рецидивна ЛГ. Ці пацієнти є кандидатами на медикаментозну таргетну терапію. Пероральні антикоагулянти показані всім пацієнтам із ХТЕЛГ. Крім того, застосування пероральних антикоагулянтів може бути доцільним за інших типів ЛГ. Пацієнтам цієї групи як терапія вибору показаний ріоцигуат. При тривалому застосуванні ріоцигуат сприяє покращенню переносимості фізичних навантажень та зниженню опору легеневих судин. Крім того, у дослідженнях показано ефективність препарату мацитентан, який сприяє зниженню/уповільненню підвищення легеневого судинного опору у пацієнтів з неоперабельною ХТЕЛГ (Mandras S.A. et al., 2020). Також при неоперабельній ХТЕЛГ може бути показана балонна ангіопластика легень (Noordegraaf A.V. et al., 2016).

Пацієнтам із ЛГ рекомендуються і реабілітаційні фізичні заходи, лікувальна фізкультура, дозовані фізичні навантаження під контролем профільного фахівця.

Легенева гіпертензія: висновок

Можливості ведення пацієнтів із ЛАГ за останні роки значно розширилися. У той же час при формі ЛГ, що найчастіше виявляється, — ЛГ, пов’язаній з серцево-судинною патологією, єдиним доведеним ефективним методом лікування є терапія основного захворювання. Найкраще лікування для цієї групи пацієнтів має визначатися на індивідуальній основі. Як і будь-яке серйозне, небезпечне для життя рідкісне захворювання, ЛАГ, ХТЕЛГ та інші тяжкі форми ЛГ повинні діагностувати та лікувати у спеціалізованих центрах. У лікуванні ЛГ при захворюваннях лівих відділів серця або легень застосування препаратів, показаних пацієнтам з ЛАГ, рекомендують лише у виняткових випадках (Hoeper M.M. et al., 2017). Останніми роками досягнуто значного прогресу в нашому розумінні ЛГ та лікуванні пацієнтів із цим захворюванням. У той же час на сьогодні патогенез розвитку ЛГ не до кінця вивчений. Також необхідні подальші дослідження можливостей терапії даного захворювання.