Лейоміосаркома

Лейоміосаркома (ЛМС) — це один із найпоширеніших підтипів саркоми м’яких тканин (СМТ), що становить до 10–20% усіх сарком. Класично ЛМС може розвиватися або безпосередньо з гладком’язових клітин (ГМК), або з попередників мезенхімальних стовбурових клітин, які в кінцевому підсумку диференціюються в ГМК.

ГМК знаходяться у кишечнику, шлунку, сечовому міхурі, кровоносних судинах, матці. ЛМС найчастіше діагностується у черевній порожнині або в матці.

У кінцівках ЛМС частіше виникає у ділянці стегна, діагностується в осіб віком старше 70 років. ЛМС матки діагностується у віці старше 30 років, а пік захворюваності — у віці старше 50 років. Заочеревинні ЛМС та ЛМС, пов’язані з кровоносними судинами, частіше діагностуються у жінок, ЛМС шкіри та м’яких тканин частіше відзначають у чоловіків (Mangla A. et al., 2022).

Причини ЛМС
Певного ідентифікованого фактора, що викликає ЛМС, немає. З найбільш значущих чинників ризику розвитку СМТ слід зазначити попередню променеву терапію (ПТ). У пацієнтів із генетичними синдромами, такими як спадкова ретинобластома (делеція гена RB1) та синдром Лі-Фраумені (мутація в гені TP53), також може розвинутися ЛМС. Причиною ЛМС матки може бути прийом тамоксифену (Mangla A. et al., 2022).

Патофізіологія ЛМС
При ЛМС відбуваються втрата хромосом 10q (PTEN) та 13q (RB1) та збільшення хромосом 17p (TP53). Втрата 13q призводить до мутації гена RB1 (гена ретинобластоми), який є геном супресором пухлини і виявляється у 90% пацієнтів з ЛМС. При ЛМС діагностується нижчий рівень p53 порівняно з іншими СМТ.

У пацієнтів із ЛМС діагностується вища швидкість ампліфікації MDM2. Делеція хромосоми 10q призводить до мутації гена — супресора пухлини PTEN, що призводить до активації шляху фосфатидилінозитол-3-кінази (PI3K)/(протеїнкіназа B) AKT (Mangla A. et al., 2022).

Симптоми ЛМС

Клінічна картина ЛМС неспецифічна. ЛМС викликає здавлення чи зміщення сусідніх органів. У пацієнток з ЛМС матки можуть діагностувати аномальні маткові кровотечі або аномальний ріст матки, і діагноз часто встановлюють після патологоанатомічного дослідження зразка гістеректомії (Mangla A. et al., 2022).

При мезентеріальній ЛМС пацієнт може скаржитися на болючість біля пупка, тупий біль у животі, здуття живота, відчуття переповнення, диспепсію та втрату контролю над сечовипусканням (Arhin M.A. et al., 2022).

При ЛМС сечового міхура хворий може скаржитися на безболісну гематурію, у <20% випадків виникає дизурія/біль у животі.

Діагностика ЛМС
Немає спеціального лабораторного чи рентгенологічного дослідження, яке б могло допомогти у діагностиці ЛМС.

Рекомендовані:

комп’ютерна томографія (КТ) (краще підходить для заочеревинних та вісцеральних уражень);
магнітно-резонансна томографія (МРТ) (краще підходить для оцінки пухлин, що виникають у кінцівках, голові та шиї). Оскільки захворювання поширюється переважно гематогенним шляхом, важливо виключити метастази у легені чи печінку;
при ЛМС матки — трансвагінальна сонографія, біопсія ендометрія (негативний результат біопсії не виключає ЛМС);
пункційна біопсія або біопсія з відкритим розрізом (має виконуватися досвідченим хірургом) необхідна для отримання достатньої кількості тканини для визначення гістологічного підтипу та ступеня злоякісності, щоб відрізнити її від інших сарком. Тонкоголкової аспірації недостатньо для встановлення діагнозу (Mangla A. et al., 2022).
ЛМС шкіри
Розрізняють 3 типи ЛМС шкіри:

дермальний — виникає з гладком’язових волокон у м’язах, генітальних м’язах та сосково-ареолярному комплексі. Це пухлина середнього ступеня злоякісності, пов’язана з тенденцією до місцевих рецидивів (24%) та низьким метастатичним потенціалом (4%);
підшкірний — виникає з гладких м’язів стінок кровоносних судин і має вищий рівень місцевих рецидивів (37%) та метастазів (43%);
метастатичний шкірний.
Плеоморфна дермальна саркома зазвичай діагностується у пацієнтів похилого віку і виникає на ділянках, що піддаються впливу сонячних променів (наприклад на шкірі голови). Частота метастазування — 10–20%. Гістологічно її можна відрізнити від атипової фіброксантоми щодо інвазії підшкірної клітковини, периневральної інвазії та вогнищ некрозу (Llombart В. et al., 2019).

Мезентеріальна ЛМС — рідкісна злоякісна гладком’язова саркома з частотою 1:350 000. Зазвичай виникає із судинної сітки брижі. Здухвинна кишка (нижній відділ тонкої кишки) є найчастішим місцем виникнення ЛМС. Через низьку частоту виникнення передопераційна діагностика утруднена (Arhin M.A. et al., 2022).

Діагноз ЛМС кишечнику часто встановлюють при діагностиці інвагінації кишечнику та анемії внаслідок пухлинної кровотечі. Хворий може скаржитися на біль у животі, нудоту та загальну слабкість. Повідомлень про випадки перфорації небагато (Fukai S. et al., 2021).

ЛМС матки — це надзвичайно агресивне злоякісне новоутворення, пов’язане з поганим загальним прогнозом. Часто діагноз встановлюють у перименопаузальний період (період порушень менструального циклу, що передує припиненню менструацій і триває ще 1–2 роки після менопаузи).

Симптоми можуть бути невизначеними та імітувати інші доброякісні стани матки.

Передопераційна діагностика лейоміосаркоми складна та часто проводиться лише під час хірургічної резекції.

При гістологічному дослідженні ЛМС матки характеризується цитологічною атипією, високим мітотичним індексом та некрозом пухлини.

Первинна ЛМС нижньої порожнистої вени (НПВ) — рідкісна саркома м’яких тканин, пов’язана з поганим прогнозом. Це захворювання часто має безсимптомний перебіг або спричиняє неспецифічні абдомінальні симптоми у пацієнта. Це затримує встановлення початкового діагнозу та зумовлює несприятливий онкологічний результат.

Основні методи візуалізації включають ультразвукове дослідження (УЗД), КТ та МРТ. Характерні особливості візуалізації — непомітний просвіт порожнистої порожнини, розширення НПВ, гетерогенне підсилення пухлини та розвиток великого колатерального кровообігу (Wang M.X. et al., 2021).

ЛМС кістки — рідкісна агресивна первинна саркома кістки, яка зазвичай проявляється як деструктивна пухлина високого ступеня злоякісності і має поганий прогноз з обмеженими можливостями лікування, може виникнути de novo або у зв’язку з попереднім опроміненням (у 50% випадків ураження внаслідок опромінення черепно-лицьової ділянки).

ЛМС кістки проявляється болем і набряком, а іноді й утворенням, яке пальпується. Середній вік пацієнтів становить 47 років, але згідно з результатами досліджень у 20–40% випадків віковий діапазон становить 9–88 років (у пацієнтів можуть діагностуватися патологічні переломи). У 70% випадків ЛМС уражує довгі кістки, особливо дистальний відділ стегнової кістки та проксимальний відділ великогомілкової кістки, у 20% випадків — черепно-лицьові кістки.

На рентгенограмі, МРТ чи КТ — остеолітичні, рентгенопрозорі інтрамедулярні переломи, утворення з деструкцією кори та інвазією м’яких тканин (Wang G.Y. et al., 2019).

Лікування ЛМС
Доксорубіцин у поєднанні з трабектедином у терапії першої лінії значно підвищує виживання без прогресування у пацієнтів з метастатичними або неоперабельними ЛМС порівняно з монотерапією доксорубіцином. Крім того, доксорубіцин з трабектедином розглядається як варіант лікування першої лінії метастатичної ЛМС (Pautier P. et al., 2022).

У даний час не існує рекомендацій щодо лікування шкірної ЛМС, але ефективна мікрографічна хірургія за Моосу (Kazlouskaya V. et al., 2020).

Лікування на ранній стадії ЛМС матки включає гістеректомію та повну хірургічну резекцію великої пухлини. Ад’ювантна терапія на ранніх стадіях захворювання залишається спірною, оскільки результати численних клінічних досліджень не продемонстрували покращання загального виживання.

Основою лікування ЛМС НПВ є хірургічна резекція, тоді як хіміотерапія та/або променева терапія можуть бути доповненням до терапії.

Лікування ЛМС сечового міхура індивідуалізується залежно від розміру пухлини та ступеня захворювання. Радикальна цистектомія є найчастіше описуваним методом лікування (43%). Ад’ювантна/неоад’ювантна терапія подвоює виживання при конкретному захворюванні. Найчастіше призначають комбіновану хіміотерапію, включаючи іфосфамід та антрацикліни, як при інших саркомах м’яких тканин, а в другій лінії використовуються схеми на основі таксану/гемцитабіну. Також проводиться радикальна цистектомія (Vias Р. et al., 2021).

Прогноз ЛМС
При ЛМС кістки загальне 5-річне виживання коливається в межах 62–78%, а 5-річне безрецидивне виживання — 45–82%. Відсутність метастазів на момент встановлення діагнозу пов’язана з найкращими показниками виживання. Частота місцевих рецидивів для пухлин високого та низького ступеня злоякісності становить 29 та 33% відповідно. Частота метастазування через 5 років вища у пухлинах високого ступеня злоякісності (58%), ніж у пухлинах низького ступеня злоякісності (33%) (Wang G.Y. et al., 2019).

При ЛМС матки частота рецидивів через 5 років становить 53–71% (Juhasz-Böss I. et al., 2018).

При ЛМС кишечнику частота місцевих рецидивів ЛМС становить 38,5%, вторинних метастазів — 70,6%. У разі перфорації кишечнику слід очікувати поганого прогнозу, оскільки ЛМС збільшуватиметься у розмірах, проникатиме в інші органи та поширюватиметься по очеревині під час перфорації (Fukai S. et al., 2021).

При ЛМС сечового міхура у 25% пацієнтів виникають рецидиви. Найчастіше в ділянці таза (у післяопераційний період) та протягом 3 років після встановлення діагнозу. Метастази в місце анастомозу або в очеревину можуть виникнути внаслідок хірургічного втручання та ятрогенної імплантації пухлинних клітин (Vias Р. et al., 2021).