Лейкеміди (Гематодерматоз, Лейкоз шкіри, Ретикулогемобластоз, Специфічна гемодермія)

Лейкеміди – загальна назва вогнищевих та дифузних уражень шкіри, підшкірної клітковини, слизової статевих органів та порожнини рота, що виникають у місцях злоякісної проліферації клітин кровотворних органів та ретикулярної тканини. Є позакістномозковими осередками кровотворення, які розвиваються в дермі при переході лейкозу в термінальну стадію. Вогнища мають вигляд еритеми, еритродермії, папул, везикул або булл світло-рожевого або темно-червоного кольору, покритих гладкою блискучою шкірою, рідше скоринками. За наявності розгорнутої клінічної картини лейкозу діагноз лейкемідів не викликає складнощів. Для лікування застосовуються променева та ПУВА-терапія.

У науковій літературі для позначення лейкемідів застосовують відразу кілька синонімів: специфічна гемодермія, гематодермія, гематодерматоз, ретикульоз, ретикулогемобластоз. Шкірні прояви виявляються залежно від виду лейкозу у 3-50% пацієнтів. При моноцитарному лейкозі ураження дерми, гіподерми спостерігається у кожного другого пацієнта, при хронічному лімфолейкозі – у кожного четвертого. Найчастіше лейкеміди діагностуються у чоловіків. У пацієнтів обох статей старше 50 років ймовірність формування вогнищ екстрамедулярного кровотворення вища, ніж у молодих. У дітей, рідше у дорослих, шкірні інфільтрати можуть з’явитися на самому початку захворювання, сформувавши одну з так званих «дебютних масок» гострого лейкозу.

В основі розвитку раку крові лежить злоякісне переродження гемопоетичних клітин кісткового мозку. Їх активний поділ призводить до формування клону ракових клітин, які протягом короткого часу витісняють нормальні елементи з кісткового мозку та починають метастазувати. Метастази бластів та гранулоцитів у дерму дають початок лейкемідам. Поява метастатичних вогнищ у легенях, серці, кишечнику, головному мозку призводить до інфільтрації та порушення роботи цих органів. Для деяких форм лейкемідів, наприклад, для первинної виразки, встановлені причинні фактори появи: попередня травма, подразнення шкіри хімічними речовинами, частинами одягу, що труться. Але більшість форм висипу з’являється на незмінених шкірних покривах.

Ракові клітини потрапляють у дерму та підшкірну клітковину зі струмом крові та лімфи. Закріпившись у тканинах, клітини метастатичного вогнища починають активно ділитися, формуючи значні площею інфільтрати, поодинокі чи численні елементи висипу. Кожен із вогнищ проліферації клону лейкемічних клітин формує один елемент. Швидкість зростання елементів багато в чому визначається видом ракових клітин та швидкістю прогресування основного захворювання. Як правило, шкірні інфільтрати утворені бластами, характерними для даного виду мієлолейкозу і такими, що втратили тканинну специфічність. Рідше зустрічаються утворення, що складаються із зрілих гранулоцитів: промієлоцитів та мієлоцитів аж до сегментоядерних. Зрілоклітинні лейкеміди ростуть відносно повільно до тих пір, поки не трансформуються в бластні.

Скупчення бластів у дермі активно дисемінують з утворенням нових вогнищ на поверхні тіла та у внутрішніх органах. Паралельно з дисемінацією бластів відбувається процес порушення кровообігу в тканинах. Цьому сприяють характерні для хвороб крові тромбоцитопенія та коагулопатія. Тромбоцитопенія призводить до появи підшкірних крововиливів, петехій та екхімозів. Коагулопатія є причиною тромбів, що перекривають кровотік у судинах різного калібру. В результаті локального порушення кровообігу утворюються листоподібні скоринки на поверхні папул, вогнища лейкемічної інфільтрації покриваються виразками.

Висипання з’являється раптово на тлі попереднього нездужання. В одного пацієнта висип може бути утворена елементами різного розміру та типу. Нові елементи виникають протягом кількох днів. Весь цей час зазвичай спостерігається порушення загального стану, ознаки інтоксикації. У випадках, коли лейкеміди з’являються на початку хвороби, самопочуття може довго залишатися задовільним.

Новоутворення шкіри неприємних відчуттів не викликають. Інфільтрати на слизових різко болючі, при їх некротичному розпаді болі можуть стати болісними. Відтінок шкірних покривів над новоутвореннями може варіювати від світло-зеленого та блідо-рожевого до синюшно-бордового у бластних лейкемідів. Зрілоклітинні утворення покриті незміненою шкірою нормального відтінку. Поверхня лейкемідів гладка, позбавлена ​​волосся.

Найчастіше при лейкемії трапляються дрібні папули, бляшки. Елементи трохи підняті над поверхнею шкіри, що добре помітно при бічному освітленні, мають округлу форму, розташовуються симетрично на різних ділянках тіла. Консистенція – від м’якої, тестуватої до щільної. Приєднання геморагічного компонента характеризується утворенням пухирів з млявою покришкою. Протягом тривалого часу елементи зберігаються незмінними чи поступово збільшуються у розмірах. Можливий їхній спонтанний регрес.

Вузли можуть бути одиничними та множинними, ізольованими або зливними. Нерідко вони глибоко проникають у гіподерму. Розмір їх варіює від просяного зерна до волоського горіха. Форма напівсферична або усічена. Консистенція щільна, при хронічному мієлолейкозі та гострих лейкозах – дерев’яниста. Забарвлення яскраве, насичено-червоне, рідше бордове. Закупорені протоки сальних залоз на поверхні утворень мають вигляд білих зерен або вкраплень. Окремі вузли ерозуються та піддаються гнійно-некротичному розпаду. Виразки, сформовані дома вузлів, стійкі до місцевого лікування.

Локальна лейкозна інфільтрація, первинні виразки, специфічні еритродермії належать до рідкісних варіантів гемодерматозу. Інфільтрати формуються переважно на тулубі та волосистій частині голови, вкриті поздовжніми складками, глибокими борозенками. Звична локалізація первинних виразок при мієлолейкозі – нижні кінцівки, пахова область, ясна. Діаметр їх становить 6-7 см. Краї нерівні, місцями підриті. Дно гладеньке, яскраво-червоного кольору, вкрите кров’яними кірками, гнійно-некротичним нальотом, рідше грануляціями. Специфічні еритродермії при лейкемії за клінічною картиною не відрізняються від неспецифічних.

Ураження шкірних покривів у хворих на лейкемію протікає на тлі зниженого імунітету. У зв’язку з цим багаторазово підвищується ймовірність приєднання бактеріальної, грибкової або вірусної інфекції, яка посилює загальний стан пацієнта, ускладнює лікування, погіршує прогноз щодо виходу в ремісію щодо основного захворювання та виживання. Різко болісна лейкозна інфільтрація порожнини рота порушує процес жування, прийому їжі. Зниження ваги може досягати 10 кг на місяць, що досить швидко призводить хворого на виснаження. Поширення гнійно-некротичного процесу на кістки щелепи збільшує рухливість зубів, провокує їх розхитування та випадання.

Алгоритми проведення діагностичних процедур у пацієнтів, які первинно звернулися до лікаря з приводу шкірного захворювання, і при вже встановленому діагнозі мієлолейкозу значно відрізняються. У першому випадку обстеження проводить дерматолог, другий гематолог або онколог. З ураженням слизових оболонок пацієнт може звернутися до стоматолога. Первинна діагностика лейкемідів складна. Це обумовлено численністю форм шкірних висипань, характерних для гемодермії, схожістю практично кожної форми з іншими дерматологічними захворюваннями, а деяких випадках також недостатньою чутливістю і специфічністю діагностичних тестів. Поставити точний діагноз дозволяють:

• Ретельний збір анамнезу. Він передбачає виявлення симптомів, притаманних дебюту лейкемії, чинників, підвищують ймовірність розвитку онкології, умов зараження сифілісом, ВІЛ-інфекцією, лепрів, інших значимих даних. Детальний розпитування пацієнта дозволяє обґрунтовано призначати діагностичні процедури та тести, правильно їх інтерпретувати.
• Аналізи крові. Призначається загальний аналіз крові, в якому можуть бути виявлені порушення, що дають змогу запідозрити або повністю виключити діагноз мієлолейкозу, серологічне дослідження на сифіліс, ВІЛ. У разі потреби може бути проведено дослідження крові на мікобактерії лепри та інші інфекції.
• Гістологічне дослідження. Зразки тканин беруться з найбільших лейкемідів з найменш вираженими запальними змінами в самих елементах і навколишніх шкірних покривах. У пунктатах з лейкемідів виявляються скупчення бластів, рідше гранулоцитів різних стадіях дозрівання. Метод дозволяє поставити діагноз у 50% випадків, тому що не завжди виявляються при мікроскопії зміни специфічні.
• Молекулярно-генетичне дослідження. Метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) дозволяє зареєструвати клональну перебудову Т-клітинного рецептора лімфоцитів, встановити факт моноклональної проліферації в осередках ураження на ранніх термінах захворювання. Імовірність хибнопозитивних результатів 5%: моноклональна перебудова виявляється при ряді доброякісних дерматозів, запальних процесах, системних захворюваннях сполучної тканини.
• Імуногістохімічне дослідження. Метод заснований на застосуванні мічених флуоресцентними барвниками, ферментами або електронно-щільних частинок виявлення пухлинних клітин певного типу. Антитіла вибірково зв’язуються з бластами та роблять їх помітними при мікроскопії.

У дерматології у пацієнтів, які не мають онкологічного анамнезу, лейкеміди диференціюють насамперед із доброякісними процесами, такими як дифузний нейродерміт, лімфоплазія або первинний ретикульоз, грибоподібний мікоз, саркоїдоз. На другому місці – інфекційні захворювання з характерними шкірними проявами: лентикулярний папульозний сифілід, лепроматозний тип лепри. У пацієнтів з мієлолейкозом лейкеміди необхідно диференціювати зі шкірними проявами інфекцій та ускладнень хіміотерапії. Це вірусний та бактеріальний висип, побічні ефекти лікарських препаратів, інша дерматологічна патологія, яка розвинулася одночасно з лейкозом.

Терапевтичний вплив при гемодермії спрямовано лікування основного захворювання. Виведення мієлолейкозу на стабільну ремісію призводить до поступового регресу шкірних проявів. Якщо ж у результаті проведеної хіміотерапії прояви гематодерматозу зберігаються, призначається локальна дія на осередки. Для цього застосовуються:

• Променева терапія. Ракові клітини, на відміну від інших клітин тіла, більш чутливі до будь-яких ушкоджень. Метод променевої терапії кращий усунення одиночних вогнищ великого розміру. Потужність рентгенівського випромінювання підбирається таким чином, щоб впливати на всю глибину лейкемідів. Кількість процедур визначається індивідуально з урахуванням раніше проведеного лікування, стану пацієнта, швидкості зворотного розвитку утворень.
• ПУВА-терапія. Метод передбачає вплив на шкірні новоутворення довгохвильовим ультрафіолетовим випромінюванням, якому передує прийом або місцеве нанесення препаратів, що підвищують фоточутливість тканин. ПУВА-терапія застосовується для лікування множинних елементів або значних за площею інфільтративних вогнищ.

Прогноз визначається основним захворюванням. Застосування сучасних методів лікування сприяє збільшенню тривалості життя пацієнтів із лейкозами. Однак при цьому зростає ймовірність розвитку серйозних ускладнень хвороби, наприклад ураження центральної нервової системи. Лейкеміди, що з’явилися на ранніх стадіях розвитку лейкозу, при своєчасному зверненні до лікаря та грамотної діагностики дозволяють швидко встановити діагноз і якомога раніше розпочати лікування. Розвиток гемодерматозу при діагностованому раку крові означає перехід мієлолейкозу в завершальну стадію, що є несприятливою прогностичною ознакою.