Лептоспіроз

Лептоспіроз — це інфекційне захворювання, яке викликається патогенними спірохетами роду Leptospira, які прямо або опосередковано передаються від тварин до людини. Лептоспіроз вважається найбільш поширеним зоонозом у світі, що асоціюється з незадовільними санітарними умовами та сільськогосподарськими роботами, де є контакт із тваринами або зараженою водою.

До інших назв лептоспірозу належать лихоманка рисових полів, хвороба свинопасів, водна лихоманка, болотяна лихоманка, собача лихоманка.

Прояв хвороби може варіювати від грипоподібного стану до тяжкого захворювання, що супроводжується синдромом системної запальної відповіді (SIRS) або цитокіновим штормом.

Етіологія та епідеміологія лептоспірозу

Збудниками лептоспірозу є спіралеподібні бактерії, що належать до роду Leptospira, сімейства Leptospiraceae та порядку Spirochaetales. Спірохети — це тонкі, рухливі, облігатні бактерії з прямолінійно витягнутим тілом, що поступово витончується до кінців.

Захворювання у людей зазвичай має спорадичний характер, але при контакті людей із загальним джерелом захворювання можуть виникати спалахи лептоспірозу.

Ссавці слугують первинним резервуаром для бактерій Leptospira. Навколишнє середовище також може бути резервуаром, якщо воно забруднене сечею інфікованих тварин.

Після зараження тварини стають безсимптомними носіями. Вони можуть продовжувати виділяти бактерії в довкілля постійно або іноді протягом кількох місяців до кількох років. Лептоспіри знаходяться в ниркових канальцях заражених тварин і періодично або постійно протягом усього життя виділяються разом із сечею у навколишнє середовище, що призводить до її зараження, особливо води.

Бактерії здатні виживати у ґрунті та прісній воді протягом кількох місяців.

Інфікування людини відбувається через пошкоджену шкіру, слизові оболонки або кон’юнктиву, включаючи контакт із зараженим ґрунтом або водою (наприклад через паводкові води, ставки, річки, струмки, стічні води), вживання зараженої їжі або води або прямий контакт із сечею або репродуктивними рідинами інфікованих тварин.

Патогенез лептоспірозу

Інкубаційний період зазвичай становить 7–14 днів, але може тривати і 2–30 днів.

Найбільш характерною патологічною ознакою при лептоспірозі є васкуліт капілярів, що проявляється ендотеліальним набряком, некрозом та інфільтрацією лімфоцитами. Капілярний васкуліт виявляють у всіх уражених системах та органах. У результаті відбувається втрата еритроцитів та рідини, що викликає вторинне пошкодження тканин.

У нирках інфікованих людей лептоспіри мігрують до інтерстицію, ниркові канальці та просвіт канальців, викликаючи інтерстиціальний нефрит та канальцевий некроз. Незважаючи на те що клубочки залишаються непошкодженими, у функціонуванні нирок відбуваються зміни. Початкове зниження швидкості клубочкової фільтрації може швидко прогресувати до ниркової недостатності, що потребує діалізу. Ниркова недостатність зазвичай виникає через пошкодження канальців, але зміни проникності капілярів можуть сприяти її розвитку.

У надниркових залозах заражених осіб можуть бути виявлені крововиливи, осередковий некроз та запальна інфільтрація.

У початковий період лептоспірозу ураження скелетних м’язів у заражених осіб є вторинним по відношенню до набряку, вакуолізації міофібрил та пошкодження судин. Підвищення проникності капілярів та порушення м’язової мікроциркуляції призводять до втрати рідини та циркуляторної гіповолемії.

Порушення з боку судинної системи можуть призвести до гіповолемічного шоку. У пацієнтів з лептоспірозом можуть розвинутися дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС-синдром), гемолітико-уремічний синдром (ГУС) або тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП). Тромбоцитопенія вказує на тяжкий перебіг захворювання.

Лептоспіри можуть залишатися в організмі хворого протягом тижнів або місяців у таких органах, як ниркові канальці, головний мозок та водяниста волога ока. Гематогенне поширення лептоспір призводить до розвитку хронічного або рецидивуючого увеїту. У ниркових канальцях лептоспіри рідко здатні перебувати довше 60 днів (Gompf S.G. et al., 2021).

Клініка лептоспірозу

Більшість випадків інфекції є субклінічними (90%). У пацієнтів, які мають симптоми лептоспірозу, перебіг хвороби характеризується наявністю двох фаз:

• гостра септична фаза (перші 5–7 днів хвороби). У цей період лептоспіроз характеризується появою у зараженої особи високої температури тіла, ознобу, головного болю, болю в м’язах (часто в литкових), нудоти, блювання, діареї, світлобоязні, хемозу кон’юнктиви, висипу без свербежу (триває близько 1–2 днів). Потім настає 1–3-денний період поліпшення, протягом якого знижується температура тіла та зменшується вираженість симптомів. Потім інфекція або регресує відносно безсимптомного захворювання, або прогресує до більш тяжкого перебігу. Рецидив лихоманки вказує на початок другої, імунної стадії;
• імунна фаза. Під час цієї фази можуть бути виявлені ознаки консолідації легеневої тканини, вторинні по відношенню до легеневої кровотечі, а також вологі хрипи, що характерні при розвитку набряку легень. При кардіологічному дослідженні у пацієнта можуть виявити аритмії, такі як миготлива аритмія, тріпотіння передсердь, серцева блокада та передчасні скорочення шлуночків, у той час як при неврологічному обстеженні виявляють потиличну ригідність, делірій, слабкість та параліч. Багато пацієнтів (77%) відчувають інтенсивний головний біль, погано контрольований анальгетиками, який часто може бути провісником початку менінгіту.

Асептичний менінгіт — найбільш клінічно важливий синдром, що фіксується при імунній стадії захворювання. Менінгеальні симптоми розвиваються у 50% хворих. Також можуть виникати параліч черепно-мозкових нервів, периферичний параліч лицьового нерва, енцефаліт та порушення свідомості. Можливий легкий делірій. Тривалість менінгіту зазвичай становить 1–2 дні, але іноді може тривати до 2 тиж.

У близько 30% пацієнтів відзначаються біль у животі з діареєю або закрепом, гепатоспленомегалія, нудота, блювання та анорексія. Увеїт може розвинутися як на ранній, так і на пізній стадії лептоспірозу. Іншими пізніми ускладненнями, які можуть зберігатися протягом багатьох років, є іридоцикліт та хоріоретиніт.

Ознаки лептоспірозного ураження нирок включають гематурію, олігуричний або ануричний гострий канальцевий некроз.

Синдром Вейля — це тяжка форма лептоспірозу, в першу чергу проявляється вираженою жовтяницею, нирковою дисфункцією, некрозом печінки, легеневою дисфункцією та геморагічним діатезом.

Діагностика лептоспірозу

Як правило, діагноз лептоспірозу підтверджується позитивним результатом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) крові або сечі, а також позитивним серологічним тестом. Рідко діагноз встановлюють при позитивному результаті бакпосіву крові або сечі. Діагноз не виключається за негативних результатів тесту, оскільки чутливість тесту відносно невисока.

Завдяки ПЛР можна швидко і точно діагностувати лептоспіроз, особливо на ранніх стадіях захворювання (тобто в гострій фазі першого тижня). Один позитивний результат ПЛР є підтвердженням діагнозу.

За допомогою ПЛР-тестів мікроорганізми можна виявити в:

• крові протягом перших 4–6 днів від появи симптомів;
• сечі — мікроорганізм може бути періодично ідентифікований у сечі протягом першого тижня хвороби, але більш достовірно визначається після першого тижня захворювання.

Під час серологічного дослідження виявляють антитіла імуноглобуліну IgM та IgG проти збудників лептоспірозу.

Для діагностики лептоспірозу методом серологічного тестування необхідно взяти один зразок крові при першому зверненні пацієнта до лікаря (у гострій фазі), а другий зразок — через 7–14 днів після першого (під час одужання). Чотириразова зміна титру IgG підтверджує наявність інфекції.

Лептоспіроз може бути підтверджений культивуванням крові, сечі або спинномозкової рідини. Але результат дослідження не буде позитивним у всіх випадках лептоспірозу, оскільки чутливість бакпосіву невисока. Бактерії в крові та спинномозковій рідині можуть бути виявлені протягом перших 10 днів хвороби. У сечі лептоспіри виявляють у період із 2-го тижня захворювання до 30 днів після зникнення симптомів (Day N. et al., 2023).

Лікування лептоспірозу

У більшості випадків лептоспіроз минає самостійно за відсутності антимікробної терапії; однак у деяких пацієнтів розвиваються ускладнення зі значною захворюваністю та летальністю.

Лікування лептоспірозу залежить від клінічної картини захворювання.

Легка форма інфекції

Для амбулаторних пацієнтів з легкою формою захворювання рекомендується один із наступних антибіотиків:

• доксициклін: дорослим — 100 мг перорально 2 р/добу протягом 7 днів; дітям — 2 мг/кг маси тіла на добу, дозу розділити на 2 рівні прийоми не більше 200 мг/добу) протягом 7 днів, або
• азитроміцин: дорослим — 500 мг перорально 1 р/добу протягом 3 днів; дітям — 10 мг/кг маси тіла перорально в 1-й день захворювання (максимальна доза 500 мг/добу), потім 5 мг/кг маси тіла 1 р/добу наступні дні (максимальна доза 250 мг/добу).

Вагітним рекомендується лікування або азитроміцином (500 мг перорально 1 р/добу протягом 3 днів), або амоксициліном (25–50 мг/кг маси тіла, дозу розділити на 3 рівні прийоми (максимальна доза — 500 мг) протягом 7 днів).

Тяжка інфекція

Для госпіталізованих пацієнтів з тяжким захворюванням застосовується наступна схема:

• дорослі: пеніцилін — 1 500 000 ОД внутрішньовенно (в/в) кожні 6 год, або доксициклін — 100 мг в/в 2 р/добу, або цефтріаксон — 1–2 г в/в 1 р/добу, або цефотаксим — 1 г в/в кожні 6 год. Тривалість лікування при тяжкому перебігу захворювання зазвичай становить 7 днів;
• діти: пеніцилін — 250 000–400 000 ОД/кг маси тіла в/в на добу, дозу розділити на 4–6 рівних прийомів (максимальна доза 6 000 000–12 000 000 ОД на добу), або доксициклін — 4 мг/кг маси тіла в/в на добу, дозу розділити на 2 рівні прийоми (максимальна доза 200 мг/добу), або цефтріаксон — 80–100 мг/кг маси тіла в/в 1 р/добу (максимальна доза 2 г на добу), або цефотаксим — 100–150 мг/кг маси тіла в/в на добу, дозу розділити на 3–4 прийоми.

У вагітних з тяжкою інфекцією для лікування лептоспірозу застосовують пеніцилін, цефтріаксон, цефотаксим або азитроміцин.

При розвитку у пацієнта васкулітів, ураження легень призначають кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон) в/в.

При тяжкому стані пацієнта також може знадобитися підтримувальна терапія із застосуванням замісної ниркової терапії, штучної вентиляції легень та препаратів крові (Day N. et al., 2023).

Профілактика лептоспірозу

Для співробітників лабораторій, які працюють зі збудниками лептоспірозу, та осіб, які прямують до місць активно діючих природних осередків лептоспір, застосовується планова імунізація. Жодна з вакцин не є широко доступною.

Тому найважливіші заходи контролю зниження ризику зараження людини лептоспірозом включають ретельне дотримання правил особистої гігієни, захист водойм від забруднення тваринами, боротьбу з гризунами.