Мембранозний гломерулонефрит (екстрамембранозна нефропатія)

Мембранозний гломерулонефрит – це захворювання, що характеризується ураженням клубочків нефрону з розвитком нефротичного синдрому та ниркової недостатності. На початкових етапах течія безсимптомна, надалі виникають болі в ділянці попереку, олігурія, набряки підшкірної жирової клітковини. Діагностику проводять за допомогою лабораторних досліджень (загальні аналізи крові та сечі, функціональні ниркові проби), УЗД, гістологічного вивчення тканин нирок. Лікування включає прийом інгібіторів АПФ, корекцію реологічних властивостей крові, імуносупресивну терапію.

Мембранозний гломерулонефрит (МГ) або екстрамембранозна нефропатія є досить поширеним станом. Більше 40% всіх випадків нефротичного синдрому у дорослих зумовлено цією патологією. Серед захворювань нирок запального характеру частка МГ, за оцінками фахівців у сфері практичної урології, становить від 3 до 15%.

Переважна більшість пацієнтів належать до середньої вікової групи (20-35 років), лише 1% хворих – діти. Жінки та чоловіки уражаються приблизно з рівною часткою ймовірності, проте в осіб жіночої статі гломерулонефрит протікає легше, а ускладнення виявляються рідше. Виражена ниркова недостатність розвивається повільно, реєструється приблизно у 40% пацієнтів у середньому через 15 років після встановлення діагнозу.

Встановлено чіткий взаємозв’язок між розвитком мембранозного гломерулонефриту та наявністю низки патологій різного характеру. У той же час частина випадків захворювання виникає без будь-якої видимої причини. З огляду на це виділяють первинний (ідіопатичний) та вторинний варіанти хвороби. Пусковими факторами вторинної форми виступають такі обставини:

• Інфекційні захворювання. Найбільш поширена причина мембранозної нефропатії. У хворих на цю форму гломерулонефриту в анамнезі нерідко є епізоди вірусного гепатиту (В, С), туберкульозу, сифілісу, шистосомозу.
• Злоякісні новоутворення. Пухлини здатні запускати ряд аутоімунних реакцій, зокрема проти антигенів нирок. Особливо часто мембранозний гломерулонефрит спостерігається при хронічному лімфолейкозі, раку легені та кишечнику, деяких лімфомах.
• Прийом лікарських засобів. Порівняно рідко стає причиною розвитку захворювання. До медикаментів, здатних спровокувати патологію, відносять НПЗЗ, препарати золота, каптоприл, D-пеніциламін.

Причини ідіопатичної екстрамембранозної нефропатії наразі невідомі. Передбачається наявність генетичних аномалій, що зачіпають деякі ланки імунітету, внаслідок чого виникає ураження мембран клубочків нефрону. Побічно це підтверджується найчастішим виявленням у хворих з МГ цукрового діабету та інших патологій аутоімунного генезу – системного червоного вовчака, псоріазу.

При розвитку мембранозного гломерулонефриту спостерігається аномальна імунна реакція деякі білки клубочків. Конкретний антиген поки не виявлено, але встановлено, що він розташовується переважно на стінках капілярів та на базі гломерулярної мембрані. Через порушення імунітету проти цих протеїнів виробляються антитіла, які накопичуються у нефроні, формуючи імунні комплекси.

Це призводить до потовщення стінок капілярів та базальної мембрани, дифузія рідини через них утруднюється. Як наслідок, падає швидкість клубочкової фільтрації, функціональність нефрону різко знижується. Надалі уражені клубочки стають нездатними утримувати білки плазми, які починають переходити в сечу і залишати організм. Відзначається протеїнурія з гіпоальбумінемією та гіперліпідемією.

Реологічні властивості крові погіршуються – знижується її онкотичний тиск, у результаті виникають набряки підшкірної клітковини. У міру «вимкнення» дедалі більшої кількості нефронів починає страждати функція виділення нирок, розвивається їх недостатність. У частини хворих на цьому етапі можливе подразнення юкстагломерулярного апарату, що призводить до зростання рівня артеріального тиску.

Найчастіше захворювання розвивається через кілька тижнів після перенесеної інфекції на тлі онкологічної патології після тривалого курсу прийому лікарських засобів. Спочатку виражених симптомів не визначається – на цьому етапі МГ може бути виявлений випадково при виконанні аналізу сечі. Надалі хворі можуть скаржитися на слабкість, розбитість, головний біль, втрату апетиту.

Шкірні покриви стають блідими, у деяких пацієнтів відзначаються напади лихоманки (до 39-40 градусів) та артеріальна гіпертензія. Найчастіше ці прояви залишаються непоміченими, губляться і натомість симптомів основного захворювання. У міру прогресування мембранозного гломерулонефриту виникає болючість у попереку, набряки тканин обличчя, кінцівок. Набряклість зазвичай асиметрична, м’яка на дотик, у поодиноких випадках шкірні покриви напружені. Добове виділення сечі дещо знижується (олігурія), сеча стає каламутною, у ній легко утворюється осад. Іноді спостерігається накопичення рідини в порожнинах тіла, збільшення живота говорить про асцит, кашель та утруднене дихання – про гідроторакс.

Для МГ характерні спонтанні ремісії з майже повним зникненням симптомів, які нерідко змінюються рецидивами. При тривалому перебігу гломерулонефриту та частих загостреннях можуть з’являтися ознаки хронічної ниркової недостатності. Крім олігурії та набряків у таких випадках виявляється запах аміаку від шкірних покривів та з рота, можлива сплутаність свідомості, непритомність. При тяжкому перебігу також розвивається імунодефіцит через втрату імуноглобулінів із сечею.

Найбільш поширеним ускладненням мембранозного гломерулонефриту є ниркова недостатність, зумовлена ​​загибеллю та склерозуванням великої кількості нефронів. Ймовірність появи такого стану вища у чоловіків, осіб віком від 50 років та хворих з масивною протеїнурією (понад 15-20 г/добу). З огляду на даної нефропатії можуть виникати чи загострюватися інші системні патології – ВКВ, псоріаз, аутоімунний тиреоїдит, цукровий діабет. Підвищується ризик тромботичних ускладнень – тромбозів ниркових судин та глибоких вен нижніх кінцівок, тромбоемболії легеневої артерії. При вторинному характері МГ через порушення функції нирок може важко лікування основного захворювання – інфекції або пухлини.

Виявленням мембранозного гломерулонефриту займається лікар-нефролог, часто потрібні консультації інших фахівців – імунолога, онколога, фтизіатра, що зумовлено переважно вторинним характером патології. Без низки спеціальних досліджень цю нефропатію важко від подібних станів – наприклад, ліпоїдного нефрозу. План обстеження включає такі методики:

• Огляд та збирання анамнезу. У більшості випадків визначаються набряки в області обличчя, шиї та кінцівок, шкіра бліда, суха. При розпитуванні хворі скаржаться на слабкість, біль у попереку, стомлюваність. У анамнезі часто виявляються перенесені інфекційні захворювання чи пацієнт перебуває в обліку в онкологічному диспансері.
• Лабораторні дослідження. Загальний аналіз крові виявляє помірний лейкоцитоз та збільшення ШОЕ, ВАК – гіпоальбумінемію, гіперліпідемію з різким зростанням рівня холестерину, фосфоліпідів та креатиніну. Дослідження сечі підтверджує протеїнурію (до 20-30 г на добу), можуть визначатися поодинокі лейкоцити та еритроцити.
• Гістологічне вивчення. При мікроскопії тканин нирок відзначається збільшення товщини чи подвоєння базальної гломерулярної мембрани, дистрофія епітелію канальців. Імуногістохімічне дослідження виявляє відкладення імунних комплексів в області клубочка та в канальцях. Клітинна проліферація мезангію відсутня або виражена дуже слабо.
• Ультразвукова діагностика. На початкових етапах розвитку мембранозного гломерулонефриту зміни за даними УЗД нирок, як правило, відсутні. При тривалому перебігу патології можливе збільшення органів у розмірі, порушення диференціювання мозкового та кіркового шару, поява склеротичних процесів.

У межах визначення нефропатії можуть призначати інші дослідження, створені задля виявлення основного захворювання, зокрема – різноманітні серологічні, біохімічні, рентгенологічні та інші методики. Диференціальну діагностику виробляють з ліпоїдним нефрозом та іншими типами гломерулонефриту. Особливістю МГ, що відрізняє його від даних станів, є наявність імунних комплексів на мембрані нефрону за одночасної відсутності клітинної проліферації.

Більшість фахівців схиляються до необхідності проведення імуносупресивної терапії. Важливу роль грає етіотропне лікування захворювання, що виступає як сприятливий фактор. Показано симптоматичні заходи, спрямовані на відновлення нормальної картини крові та покращення фільтруючої здатності нирок. Базова програма лікування мембранозної нефропатії включає такі компоненти:

• Імуносупресивна терапія. Найчастіше застосовують глюкокортикостероїди – високими дозуваннями під час загострення та підтримуючими у періоди ремісії. При тяжкому перебігу (висока протеїнурія, недостатність нирок, що наростає) стероїди поєднують з алкілуючими цитостатичними імунодепресантами.
• Прискорення ШКФ. Призначають нефропротектори переважно із групи інгібіторів АПФ. Додатковим ефектом при їх використанні є усунення артеріальної гіпертензії ниркового генезу, що іноді виникає при МГ.
• Інфузійна терапія. Хворим необхідно відновити рівень білків у крові, тяжким пацієнтам для цього можуть проводити переливання донорської плазми. Для зменшення набряків за необхідності застосовують діуретичні засоби та розчини електролітів.

Проводяться загальнорежимні заходи – у період загострень показаний суворий постільний режим, високобілкова дієта (відновлення протеїнів плазми), виключаються смажені чи пряні страви. Необхідно обмежити споживання кухонної солі (не більше 2 грамів на добу) – її надмірні кількості сприяють збереженню набряків та збільшують рівень артеріального тиску. У періоди між загостреннями рекомендується курортне лікування спеціалізованих санаторіях.

Прогноз мембранозного гломерулонефриту неоднозначний, в одних пацієнтів реєструються тривалі спонтанні ремісії, тоді як в інших патологія призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. За статистикою, десятирічне виживання за відсутності лікування становить 60-65%. Значний вплив на перспективи МГ має наявність супутніх захворювань та ускладнень – інфекцій, онкологічних процесів, аутоімунних порушень. За повноцінної комплексної терапії можлива тривала компенсація патології.

Специфічної профілактики немає, рекомендується не затягувати з лікуванням захворювань, здатних спровокувати ураження нирок. Хворі у стані ремісії повинні регулярно відвідувати нефролога для контролю свого стану та своєчасного виявлення ускладнень.