Метастатичний рак печінки

Метастатичний рак печінки – вторинна пухлина печінки, що виникла внаслідок поширення злоякісних клітин з первинного вогнища, розташованого в іншому органі. Супроводжується неспецифічними симптомами онкологічного захворювання (гіпертермією, втратою ваги та апетиту), збільшенням печінки та її хворобливістю при пальпації. На пізніх стадіях печінка стає бугристою, виникають асцит, прогресуюча жовтяниця та печінкова енцефалопатія. Діагноз виставляють з урахуванням анамнезу, клінічної симптоматики, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування – хіміотерапія, емболізація, радіочастотна абляція, хірургічне втручання.

Метастатичний рак печінки – найпоширеніша метастатична ураження при онкологічних захворюваннях. Спостерігається приблизно у 1/3 хворих на злоякісні пухлини різної локалізації. Виявляється у кожного другого пацієнта, який страждає на рак шлунка, рак товстого кишечника, рак легень та рак молочної залози. На початкових стадіях протікає безсимптомно, що ускладнює своєчасну діагностику, особливо при одночасному прихованому перебігу первинної пухлини.

Донедавна метастатичний рак печінки вважався неоперабельним незалежно від виду, розміру, локалізації та кількості вторинних вогнищ, проте в наші дні ця думка поступово піддається перегляду. Лікування здійснюють фахівці в галузі онкології, гастроентерології та абдомінальної хірургії.

Метастатичний рак печінки особливо часто виникає при вісцеральних новоутвореннях, оскільки кров від органів черевної порожнини надходить до печінки через систему ворітної вени. Є поширеним ускладненням раку шлунка, раку підшлункової залози, раку жовчного міхура та раку прямої кишки. Разом з тим, злоякісні клітини можуть потрапляти в печінку і з органів, що не дренуються системою комірної вени. Метастатичний рак печінки часто виникає при раку легень, меланомі та раку молочної залози, нерідко діагностуються при раку яєчників, раку простати та пухлинах нирки.

До злоякісних новоутворень, що рідко метастазують у печінку, відносяться рак сечового міхура, рак глотки, рак порожнини рота і рак шкіри. У ряді випадків метастатичний рак печінки важко відрізнити від первинної пухлини органу. Запідозрити вторинне ураження у подібних випадках можна за ранньою появою асциту, обумовленого обсіменінням черевної порожнини злоякісними клітинами. Хворі із вторинним новоутворенням у печінці нерідко гинуть від ракового перитоніту, не встигаючи дожити до значного збільшення органу.

При метастатичному раку печінки переважають вузлові форми. Вогнища можуть бути як одиночними, так і множинними, що локалізуються в центрі печінки або на її поверхні. Діаметр метастазів коливається від кількох міліметрів до кількох сантиметрів. При багатьох вогнищах метастатичного раку печінки може виявлятися так звана «каштанова» печінка – орган, покритий численними новоутвореннями, що нагадують лісові горіхи. Іноді вторинні пухлини розвиваються переважно у центрі органу, не виявляються при пальпації і стають видні лише на розрізі.

Гістологічна структура метастатичного раку печінки зазвичай відповідає структурі первинного вогнища. Більшість метастазів є білуваті вузли округлої або неправильної форми. При первинному раку яєчників у печінці зазвичай виявляються множинні світлі вогнища м’якої консистенції з чіткими контурами. При світлоклітинному раку нирки консистенція вузлів метастатичного раку печінки практично не відрізняється від консистенції нормальної тканини органу. Вузли світло-коричневі, чіткі контури. При первинних ендокринних новоутвореннях колір метастазів – від білуватого або жовтуватого до темно-коричневого. Консистенція – трохи щільніша за тканину печінки. Як і інших випадках, метастази мають чіткі контури.

Рідше виявляється невідповідність патологоанатомічних характеристик первинної пухлини та метастатичного раку печінки, зумовлена ​​відмінностями у ступені диференціювання злоякісних клітин. Іноді гістологічна диференціювання первинного та метастатичного вогнища є складним завданням через схожість структури первинного процесу в печінці та пухлин позапечінкової локалізації. Подібна проблема може виникати, наприклад, при розрізненні метастазів аденокарциноми травного тракту та холангіоцелюлярного раку печінки, що мають схожу будову.

На ранніх стадіях метастатичний рак печінки протікає безсимптомно. У пацієнтів можуть виявлятись загальні ознаки онкологічного захворювання: слабкість, підвищена стомлюваність, підвищення температури тіла, зниження апетиту та втрата ваги. При пальпації визначається деяке збільшення печінки. Печінка щільна, іноді болісна. У окремих випадках при аускультації виявляються шуми. Можливе збільшення селезінки.

Жовтяниця зазвичай відсутня або слабо виражена за винятком метастатичного раку печінки, розташованого поблизу жовчних шляхів. Виявляється збільшення рівня лактатдегідрогенази та лужної фосфатази. Нерідко виникає ранній асцит, зумовлений одночасним обсіменінням очеревини. На пізніх стадіях метастатичного раку печінки спостерігаються виражене збільшення органу, наростаюча жовтяниця та печінкова енцефалопатія. Багато хворих не встигають дожити до цих симптомів. Причиною загибелі стає раковий перитоніт, обумовлений множинними метастазами в черевній порожнині.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу (наявність онкологічного захворювання), скарг, даних об’єктивного огляду, результатів інструментальних та лабораторних досліджень. Пацієнтів із підозрою на метастатичний рак печінки направляють на УЗД та КТ. У більшості випадків ці методики досить результативні, проте при дрібних метастазах і змінах печінки, викликаних доброякісними пухлинами і хронічними захворюваннями непухлинної природи, можливі діагностичні труднощі.

Для оцінки функцій печінки призначають біохімічний аналіз крові. У сумнівних випадках метастатичний рак печінки підтверджують виходячи з результатів біопсії печінки. Для підвищення точності діагностики біопсія може виконуватися під контролем УЗД або лапароскопії.

Крім того, хворого на метастатичний рак печінки направляють на УЗД органів черевної порожнини, рентгенографію грудної клітки, КТ головного мозку та інші дослідження для виявлення вторинних новоутворень в інших органах. Якщо метастази у печінку виявлені при первинному обігу, а основне онкологічне захворювання протікає безсимптомно, призначають розширене обстеження.

Хірургічні методи

Довгий час метастатичний рак печінки розглядався як свідчення близького смерті. Через особливості будови та васкуляризації органу проведення хірургічних втручань було пов’язане з високим операційним ризиком, тому резекції печінки у першій половині ХХ століття проводились дуже рідко. Удосконалення хірургічних методик та поява нових способів лікування дозволило змінити підхід до терапії метастатичного раку печінки, хоча проблема збільшення тривалості життя при даній патології, як і раніше, залишається вкрай актуальною.

Найкращі віддалені результати оперативного лікування спостерігаються у пацієнтів із раком товстої кишки. На жаль, близько 10% метастатичного раку печінки є операбельними на момент постановки діагнозу. В інших випадках операції не показані через занадто велику пухлину, близькість новоутворення до великих судин, велику кількість вогнищ у печінці, наявність метастазів позапечінкової локалізації або тяжкий стан хворого.

В останні роки перелік показань до хірургічного втручання при метастатичному раку печінки розширився. Іноді онкологи рекомендують резекцію за наявності метастазів у печінці, а й у легких. Операцію виконують у два етапи: спочатку прибирають вогнище у печінці, потім – у легкому. Статистичні дані про зміну тривалості життя при подібних втручаннях поки що відсутні.

Протипухлинна терапія

При неоперабельному метастатичному раку печінки показано хіміотерапію. Пацієнтам призначають 5-фторурацил (іноді – у поєднанні з кальцію фолінатом), оксаліплатин. Середня тривалість життя після медикаментозного лікування коливається від 15 до 22 місяців.

У деяких випадках хіміотерапія дозволяє зменшити зростання пухлини та провести хірургічне втручання при метастатичному раку печінки, який до початку лікування розглядався як неоперабельний. Резекція стає можливою приблизно у 15% пацієнтів. Середня тривалість життя – така сама, як при початково операбельних пухлинах. У всіх випадках після видалення метастатичного раку печінки у віддалені терміни можлива поява нових вторинних вогнищ у різних органах. При операбельних печінкових метастазах проводять повторну резекцію. При метастатичному ураженні інших органів призначають хіміотерапію.

Малоінвазивні методи

Поряд із класичними оперативними втручаннями та хіміотерапією, при метастатичному раку печінки застосовують емболізацію печінкової артерії та ворітної вени, радіоабляцію, кріодеструкцію та введення етилового спирту в область новоутворення. Внаслідок емболізації харчування пухлини порушується, у тканинах виникають некротичні зміни. Одночасне введення хіміопрепаратів через катетер дозволяє створити дуже високу концентрацію лікарських речовин у тканині новоутворення, що збільшує ефективність методики. Хіміоемболізація може застосовуватися як самостійний метод лікування метастатичного раку печінки або використовуватися на етапі підготовки хворого до резекції органу.

Метою радіочастотної абляції, кріодеструкції та введення етилового спирту також є руйнування тканин пухлини. Фахівці відзначають перспективність цих методик, але не повідомляють статистичні дані про зміну виживання після їх застосування, тому оцінити віддалені результати поки що важко.

Резекція одиночного метастазу розміром до 5 см дозволяє збільшити середню п’ятирічну виживання хворих на рак прямої кишки до 30-40%. При множинному ураженні прогноз після оперативного лікування метастатичного раку печінки менш сприятливий, проте при видаленні всіх вогнищ вдається досягти середньої трирічної виживаності 30%. Смертність у післяопераційному періоді становить 3-6%. При первинних злоякісних пухлинах інших локалізацій за винятком раку прямої кишки (раку легень, раку молочної залози тощо) прогноз після резекцій печінкових метастазів менш оптимістичний.

Смертність хворих із метастатичним раком печінки при використанні малоінвазивних методів становить близько 0,8%. У запущених випадках, коли проведення оперативного лікування, хіміотерапії, емболізації, радіоабляції або кріодеструкції неможливе через тяжкий стан пацієнта, призначають симптоматичні засоби, що дозволяють пом’якшити прояви захворювання. Тривалість життя при метастатичному раку печінки у подібних випадках зазвичай не перевищує кількох тижнів чи місяців.