Метастази в кістці

Метастази в кістці – вторинні злоякісні вогнища у кістковій тканині, обумовлені поширенням ракових клітин із первинної пухлини іншого органу. Виявляються наростаючими болями, гіперкальціємією та патологічними переломами. У ряді випадків у ураженій ділянці може виявлятися щільне пухлиноподібне утворення. При здавленні великих судин виникають порушення кровообігу, при здавленні нервових стволів – неврологічна симптоматика. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, скарг, даних об’єктивного огляду, результатів лабораторних та інструментальних досліджень. Лікування – радіотерапія, хіміотерапія, оперативні втручання.

У кістковій тканині постійно відбуваються процеси резорбції та кісткоутворення. У нормі ці процеси збалансовані. Злоякісні клітини в області метастазу порушують цю рівновагу, надмірно активізуючи остеокласти (клітини, що руйнують кісткову тканину) або остеобласти (молоді клітини нової кісткової тканини). З урахуванням переважної активізації остеокластів або остеобластів виділяють два типи метастазів у кістки: остеолітичні, при яких переважає руйнування кісткової тканини та остеопластичні, при яких спостерігається ущільнення ділянки кістки. Насправді чисті типи метастазів у кістки зустрічаються рідко, переважають змішані форми.

Найчастіше вторинні вогнища виявляються у кістках з багатим кровопостачанням: у хребті, ребрах, тазових кістках, кістках черепа, стегнових та плечових кістках. На початкових стадіях метастази у кістки можуть протікати безсимптомно. Надалі супроводжуються наростаючими болями. Причиною болю стає як механічна (за рахунок стискання), так і хімічна (в результаті виділення великої кількості простагландинів) стимуляція больових рецепторів, розташованих в області окістя. Больовий синдром при метастазах у кістці посилюється ночами та після фізичних навантажень. Згодом болі стають болісними, нестерпними, стан пацієнтів полегшується лише після прийому наркотичних анальгетиків.

Досить великі метастази у кістки можуть викликати видиму деформацію, виявлятися при пальпації як пухлиноподібного освіти чи проглядатися на рентгенограмах як ділянки деструкції. Серйозним ускладненням метастазів у кістки є патологічні переломи, що у 15-25% випадків виникають у сфері трубчастих кісток, майже половині випадків – у сфері хребців. Іноді в процесі росту метастази в кістки здавлюють великі судини або нерви. У першому випадку виникають порушення кровообігу, у другому – неврологічні розлади. До важких ускладнень даної патології також відносяться компресія спинного мозку та гіперкальціємія. Локальні симптоми метастазів у кістки поєднуються із загальними проявами онкологічного захворювання: слабкістю, втратою апетиту, зниженням маси тіла, нудотою, апатією, швидкою стомлюваністю, анемією та підвищенням температури тіла.

Гіперкальціємія

Гіперкальціємія – небезпечне для життя ускладнення, що виявляється у 30-40% хворих на метастази в кістки. Причиною розвитку стає підвищена активність остеокластів, в результаті якої в кров із зруйнованої кістки надходить кількість кальцію, що перевищує виділення нирок. У пацієнтів з метастазами в кістки виникають гіперкальціємія та гіперкальціурія, порушується процес зворотного всмоктування води та натрію у ниркових канальцях. Розвивається поліурія. Утворюється замкнене коло: через поліурію зменшується об’єм рідини в організмі, що спричиняє зниження клубочкової фільтрації. Зниження клубочкової фільтрації, своєю чергою, викликає збільшення зворотного всмоктування кальцію в ниркових канальцях.

Гіперкальціємія при метастазах у кістки викликає порушення діяльності різних органів та систем. З боку ЦНС спостерігаються психічні розлади, загальмованість, афективні порушення, проксимальна міопатія, сплутаність свідомості та втрата свідомості. З боку серцево-судинної системи виявляються зниження артеріального тиску, зменшення частоти серцевих скорочень та аритмія. Можливе зупинення серця. З боку шлунково-кишкового тракту відзначаються нудота, блювання, запори та порушення апетиту. У важких випадках розвивається панкреатит чи кишкова непрохідність.

З боку нирок виявляються поліурія та нефрокальциноз. Загальна клінічна симптоматика включає слабкість, підвищену стомлюваність, зневоднення, втрату маси тіла і свербіж шкіри. Гіперкальціємія при метастазах у кістці може тривалий час залишатися нерозпізнаною, оскільки лікарі трактують прояви даної патології як ознаки прогресування основного онкологічного захворювання або як побічний ефект хіміотерапії або променевої терапії.

Патологічні переломи

Патологічні переломи виникають при руйнуванні понад 50% кортикального шару. Найчастіше виявляються у хребцях, друге місце за поширеністю займають переломи стегнової кістки, зазвичай – у ділянці шийки або діафізу. Відмінною особливістю патологічних переломів хребта при метастазах кістки є множинність ураження (одночасно виявляється порушення цілісності кількох хребців). Як правило, страждає грудний або поперековий відділ. Ушкодження можуть супроводжуватися компресією нервових корінців або спинного мозку.

Причиною патологічного перелому при метастазах у кістці може стати незначна травмуюча дія, наприклад, слабкий удар або навіть незручний поворот у ліжку. Іноді такі переломи виглядають спонтанними, тобто виникли без будь-яких зовнішніх причин. Перелом може супроводжуватися усуненням уламків. Порушення функції кінцівок при переломах довгих трубчастих кісток та неврологічні розлади при переломах хребта стають одним із провідних факторів погіршення якості життя хворого.

Компресія спинного мозку

Компресія спинного мозку виявляється у 1-5% пацієнтів із метастатичними ураженнями хребта. У 70% випадків причиною порушень стають метастази у грудні хребці, у 20% – у поперекові та крижові хребці, у 10% випадків – у шийні хребці. При метастазах у кістки можуть виявлятися як гострі (при здавленні кістковим фрагментом), так і поступово прогресуючі (при здавленні пухлиною, що росте) розлади. При здавленні новоутворенням, що росте, пацієнтів з метастазами в кістки турбують наростаючі болі. Розвивається м’язова слабкість, виявляються порушення чутливості. На заключній стадії виникають парези, паралічі та порушення функції тазових органів.

При здавленні фрагментом кістки клінічна картина компресії спинного мозку розвивається раптово. На початкових стадіях обидва види компресії оборотні (повністю або частково). За відсутності своєчасної медичної допомоги протягом кількох годин чи днів параліч стає незворотнім. Своєчасне адекватне лікування дозволяє зменшити вираженість симптомів, проте відновлення здатності до самостійного пересування відзначається всього у 10% хворих з паралічем, що вже розвинувся.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу (даних про наявність первинного злоякісного новоутворення), клінічної картини та результатів додаткових досліджень. Відсутність інформації про вже діагностоване онкологічне захворювання не є підставою для виключення метастазів у кістки, оскільки первинна пухлина може протікати безсимптомно. За наявності неврологічних порушень проводять неврологічний огляд. На початковому етапі обстеження виконують сцинтиграфію. Потім хворих направляють на рентгенографію, КТ чи МРТ кістки для уточнення характеру та поширеності ураження. Для виявлення гіперкальціємії призначають біохімічний аналіз крові.

Тактику лікування визначають з урахуванням типу та локалізації первинної пухлини, кількості та розташування метастазів у кістки, наявності метастазів в інші органи та тканини, наявності або відсутності ускладнень, віку та загального стану хворого. Хірургічні втручання носять паліативний характер та показані за наявності ускладнень (патологічних переломів, компресії спинного мозку). Метою операцій при метастазах у кістки є усунення або ослаблення болю, відновлення функції кінцівки або спинного мозку та створення більш сприятливих умов догляду за пацієнтом.

При ухваленні рішення про проведення оперативного втручання враховують прогноз. Прогностично сприятливими факторами є повільне зростання первинного новоутворення, тривалий період відсутності рецидивів, невеликий одиночний метастаз у кістці, наявність рентгенологічних ознак склерозу кістки після консервативного лікування та задовільний стан пацієнта. У таких випадках можуть проводитися великі хірургічні втручання (установка пластин, штифтів, апаратів Ілізарова).

При агресивному зростанні первинного новоутворення, частих рецидивах, множинних метастазах, особливо – з одночасним ураженням внутрішніх органів, великому розмірі метастазу в кістки, відсутності ознак склерозу на рентгенограмі та незадовільному стані пацієнта хірургічні втручання на трубчастих. У випадках, коли хірургічне втручання протипоказане, використовують методи фіксації, що щадять (наприклад, деротаційний чобіток при переломі шийки стегна).

Невідкладна допомога при метастазах в кістки, що ускладнилися компресією спинного мозку, включає судинні препарати, засоби для поліпшення метаболізму нервової тканини і високі дози дексаметазону. При здавленні нервової тканини внаслідок росту метастазу в кістку виконують декомпресійну ламінектомію, при компресії спинного мозку в результаті патологічного перелому хребця проводять декомпресійно-стабілізуючі операції: фіксацію пластиною або транспедикулярну фіксацію, відновлення хребців з використанням кісткового цементу, аутод та.

Хіміотерапію та променеву терапію при метастазах у кістці використовують у процесі комбінованої консервативної терапії, у ході підготовки до оперативного втручання та у післяопераційному періоді. При гіперкальціємії здійснюють регідратацію, проводячи внутрішньовенні інфузії сольових розчинів. Хворим із метастазами в кістки призначають «петлеві діуретики» (фуросемід), кортикостероїдні препарати та бісфосфонати. Ефект терапії зберігається протягом 3-5 тижнів, потім курс повторюють.

Прогноз при метастазах кістки сприятливіший проти метастазами у внутрішні органи. Середня тривалість життя становить 2 роки. Якість, а в деяких випадках і тривалість життя залежить від наявності або відсутності ускладнень, що зумовлює важливість профілактичних заходів при виявленні метастазів у кістках скелета. При метастазах у хребет рекомендують виключити підняття тяжкості і кілька разів протягом дня відпочивати у лежачому положенні. У деяких випадках на певному етапі терапії показано носіння корсету або головоутримувача. При ураженні стегнової кістки в період лікування радять максимально розвантажувати кінцівку, використовуючи тростину або милиці. Фізіолікування при будь-яких метастазах у кістці протипоказане. Хворим необхідно регулярно проводити огляди для своєчасного виявлення рецидивів захворювання.