Мезотеліома плеври (Злоякісна ендотеліома плеври, Карциносаркома плеври, Плевральна карцинома)

Мезотеліома плеври – первинна злоякісна пухлина, що виникає з мезотеліальних клітин парієтального та вісцерального листків плеври. Симптомами мезотеліоми плеври є біль у грудях, задишка, сухий болісний кашель, прогресуюча кахексія, ексудативний плеврит. Пухлинна поразка плеври діагностується за даними рентгенографії, комп’ютерної томографії та МРТ, діагностичної торакоскопії, цитологічного аналізу плеврального випоту. Для лікування мезотеліоми плеври застосовується весь арсенал методів протипухлинної терапії – хірургічне, хіміотерапевтичне, променеве лікування, імунотерапія, фотодинамічна терапія.

Злоякісна мезотеліома (ендотеліома) плеври – рак серозних оболонок легень. Найчастіше зустрічаються мезотеліоми очеревини та плеври, хоча також можливе ураження перикарда, оболонок яєчок, яєчників та маткових труб. Захворюваність на мезотеліому тісно пов’язана з виробничими шкідливостями, а саме – контактом з азбестом. У пульмонології мезотеліома плеври діагностується у 100-200 разів рідше, ніж рак легені; хворіють переважно чоловіки віком від 50 років (частота захворювання 15-20 випадків на 1 млн. населення). Мезотеліома плеври протікає дуже агресивно, часто виявляється вже на пізніх стадіях, тому результат захворювання зазвичай несприятливий – виживання зазвичай не перевищує 1-2 років після встановлення діагнозу.

У більшості випадків (до 70%) мезотеліома плеври, як і мезотеліоми інших локалізацій, є азбестоіндукованою пухлиною. На розвиток захворювання основний вплив мають два фактори: азбестова експозиція і розмір азбестових волокон. Мезотеліома плеври зазвичай розвивається в осіб, які перебували в тривалому і тісному контакті з азбестовмісними продуктами (працівників копалень, населення, що проживає в безпосередній близькості від місць видобутку азбесту, робочих обробних виробництв). При цьому від моменту контакту з мінералом до розвитку мезотеліоми плеври зазвичай минають кілька десятиліть (від 20 до 50 років).

Вважається, що найбільшу канцерогенну активність мають волокна довжиною від 5 до 20 мкм і діаметром менше 1 мкм. Інгаляційним шляхом вони легко проникають у дихальні шляхи, а звідти по лімфатичних шляхах – у тканину легкого та субплеврального простору. Крім мезотеліоми плеври ці незримі частки можуть бути ініціатором азбестового пневмоконіозу – азбестозу. Зважаючи на те, що азбест широко використовується в різних галузях промисловості (при виробництві покрівельних покриттів, вогнетривких, ізоляційних матеріалів, прокладок гальмівних колодок), більшість хворих нерідко не усвідомлюють і тому заперечують контакт з азбестом. Незважаючи на те, що куріння саме по собі не впливає на частоту виникнення мезотеліоми плеври, його поєднання з вдиханням азбестового пилу збільшує небезпеку захворювання.

До менш рідкісних і значимих факторів ризику розвитку злоякісної мезотеліоми плеври відносять контакт з різними хімічними речовинами (рідким парафіном, міддю, бериллієм, нікелем та ін), променеву терапію з приводу інших онкологічних хвороб, генетичну схильність. Деякі дослідники пов’язують захворюваність на мезотеліому та деякі інші онкологічні захворювання (неходжкінські лімфоми, пухлини мозку) з носієм мавпячого вірусу SV–40. Цим вірусом була заражена вакцина проти поліомієліту, яка застосовувалася для імунізації у 1955–1962 р.р. Таким чином, мільйони людей у ​​Європі та Північній Америці виявилися носіями небезпечного високоонкогенного вірусу SV-40.

Мезотеліома росте з одношарового плоского епітелію (мезотелію) плеври. Спочатку вона росте у вигляді зерен, вузликів на парієтальній або вісцеральній плеврі. Надалі мезотеліома може набувати вигляду щільного вузла (вузлова форма) або дифузно поширюватися по плеврі, оточуючи її, як панцир (дифузна форма). У порожнині плеври у великих кількостях накопичується серозно-фібринозний або геморагічний ексудат. У пізніх стадіях мезотеліома плеври інфільтрує легеню, міжреберні м’язи, діафрагму, перикард; метастазує у лімфовузли, контралатеральну плевру.

В основу стадируючої класифікації мезотеліоми плеври покладено критерій ступеня поширення пухлини. За цією ознакою виділяють чотири стадії пухлинного процесу:

• I – поширеність пухлини обмежена одностороннім ураженням парієтальної плеври.
• II – Додається поширення пухлини на вісцеральну плевру, інвазія паренхіми легкого або м’язового шару діафрагми на стороні ураження.
• III – у пухлинний процес залучаються м’які тканини грудної стінки, лімфовузли та жирова клітковина середостіння, перикард.
• IV – ураження протилежної плевральної порожнини, ребер, хребта, перикарда та міокарда, очеревини; виявляються віддалені метастази.

Розрізняють три гістологічні типи мезотеліоми плеври:

1. епітеліоїдний (50-70%)
2. саркоматозний (7-20%)
3. змішаний (20-25%)

Від моменту виникнення пухлини до появи клінічних ознак може відбуватися від кількох місяців до 4-5 років. Більшість хворих на момент госпіталізації у відділення пульмонології висувають неспецифічні скарги на слабкість, субфебрилітет, пітливість, схуднення. Дифузна форма мезотеліоми плеври іноді маніфестує з високою лихоманкою та вираженою інтоксикацією.

Кашель зазвичай сухий, надсадний, проте при проростанні легені може спостерігатися поява кров’янистого мокротиння. Нерідко розвиваються явища гіпертрофічної остеоартропатії: дефігурація пальців рук, біль у кістках, артралгії та припухлість суглобів.

При розвитку пухлинного плевриту приєднуються задишка, біль у відповідній половині грудної клітини. Больовий синдром може бути досить вираженим та болісним; можлива іррадіація болю в плече, лопатку, шию, живіт. Задишка та болі не зникають навіть після евакуації плеврального ексудату. Плевральний випіт зазвичай накопичується швидкими темпами та у великих кількостях; він може мати серозний чи геморагічний характер. При обмеженій мезотеліомі плеври в проекції вузла пухлинного може визначатися локальна болючість. У занедбаних стадіях, пов’язаних із проростанням і здавленням пухлинним конгломератом сусідніх структур, виявляються дисфонія та дисфагія, тахікардія, синдром верхньої порожнистої вени.

Оглядова рентгенографія грудної клітки може лише орієнтовно вказувати на мезотеліому плеври такими ознаками, як наявність масивного гідротораксу, потовщення парієтальної плеври, зменшення об’єму грудної порожнини, зміщення органів середостіння. УЗД плевральної порожнини дозволяє визначити обсяг ексудату в плевральній порожнині, а після його евакуації оцінити стан серозної оболонки легені.

Остаточне підтвердження діагнозу та визначення стадії мезотеліоми плеври стає можливим після виконання КТ або МРТ легень. На томограмах чітко візуалізується вузлове потовщення плеври та міжчасткових щілин, плевральний випіт, проростання пухлинних мас у грудну стінку, середостіння, діафрагму тощо.

Усі випадки мезотеліоми плеври, виявлені за допомогою променевих методів діагностики, мають бути морфологічно верифіковані. Найдоступнішим методом отримання плеврального вмісту для цитологічного аналізу є торакоцентез. При негативних результатах дослідження виконується черезшкірна біопсія парієтальної плеври. Проте чутливість цих методів у середньому становить лише 50-60%. Тому найбільш достовірними у діагностичному відношенні є торакоскопічна чи відкрита біопсія. Діагностична торакоскопія не тільки забезпечує візуальний контроль при заборі матеріалу, але й дозволяє уточнити стадію пухлинного процесу, оцінити операбельність пухлини, а також здійснити плевродез.

Щодо мезотеліоми плеври застосовуються практично всі існуючі на сьогоднішній день методи протипухлинного лікування, проте їх ефективність залишається низькою. При швидкому накопиченні плеврального випоту проводять розвантажувальні пункції (плевроцентез), постійне дренування плевральної порожнини мікрокатетером.

При локальній формі мезотеліоми плеври можливе використання хірургічної тактики. Найбільш радикальним є виконання екстраплевральної плевропневмоектомії, яка нерідко доповнюється видаленням лімфовузлів легені та середостіння, резекцією діафрагми та перикарду з їх подальшою пластикою. Летальність після таких великих операцій висока до 25-30%. Паліативними методами хірургічного лікування при злоякісному ураженні плеври служать плевректомія, тальковий плевродез, плевро-перитонеальне шунтування. Зазвичай такі способи використовуються торакальними хірургами при рефрактерному до терапії плевриту як підготовку до подальшої терапії.

У більшості випадків лікування мезотеліоми плеври проводиться за допомогою поліхіміотерапії (цисплатин + пеметрексед, цисплатин + гемцитабін та ін.). Можливе внутрішньоплевральне введення хіміопрепаратів. Променева терапія зазвичай не застосовується як спосіб самостійного лікування мезотеліоми плеври, а використовується після хірургічного етапу, інтраопераційно або симптоматично (для зменшення больового синдрому). Поєднання плевропневмоектомії з післяопераційною хіміотерапією або опроміненням у ряді випадків дозволяє досягти збільшення виживання до декількох років. Інші методи лікування (фотодинамічна терапія, імунохіміотерапія) також не мають самостійного значення.

Мезотеліома плеври належить до злоякісних пухлин з несприятливим прогнозом. Без лікування тривалість життя хворих на мезотеліому плеври становить близько 6-8 місяців. Водночас ефективність лікування цього захворювання на сьогоднішній день теж не надто висока – медіана виживання дорівнює 13–15 місяцям. Найбільш перспективним є комбіноване лікування (радикальна плевропневмонектомія з ад’ювантною хіміотерапією або променевою терапією) – у цьому випадку тривалість життя збільшується до 4 років. Запобігти розвитку мезотеліми плеври можливо, виключивши контакт з азбестовими матеріалами на виробництві та у побуті.