Мігрень

Що таке мігрень?

Мігрень — це мультифакторіальне захворювання нервової системи, що характеризується епізодами головного болю від помірної до вираженої інтенсивності, найчастіше одностороннього і зазвичай пов’язаного з нудотою та підвищеною чутливістю до світла та звуку.

Ця хвороба є поширеною причиною втрати працездатності та роботи. Приступи мігрені повторюються протягом кількох годин чи днів. Найпоширеніший її тип — без аури (75% випадків).

За оцінками експертів, мігрень діагностують загалом у близько 12% населення. Її частіше виявляють у жінок — у близько 17% і 6% чоловіків. У дитячому віці мігрень також частіше відзначають у дівчат, ніж у хлопців.

Це захворювання вважають 2-ою за значимістю причиною стійкої втрати працездатності у всьому світі.

Важливу роль у розвитку мігрені відіграє спадковість. Так, ризик її діагностування становить 40%, якщо мігрень наявна в одного з батьків, і цей ризик зростає до 75%, якщо хворобу діагностовано в обох батьків.

Мігрень є причиною близько 3% усіх звернень за невідкладною медичною допомогою.

Ризик розвитку мігрені підвищується в період статевого дозрівання, але продовжує зростати до 35–39 років і знижується в пізнішому віці, особливо у жінок після менопаузи.

Мігрень: класифікація

Класифікація мігрені розроблена класифікаційним комітетом головного болю Міжнародного товариства головного болю (headache classification committee of the International Headache Society — IHS). Виділяють наступні підтипи захворювання:

• мігрень без аури — напад головного болю, що повторюється, тривалістю 4–72 год;
• симптоми мігрені без аури: зазвичай одностороння за локалізацією, наявний пульсуючий біль від помірної до вираженої інтенсивності, що зростає при фізичній активності. Біль пов’язаний із нудотою і світло- та звуковою чутливістю (фотофобія та фонофобія);
• мігрень з аурою характеризується повторюваними повністю оборотними нападами, що тривають кілька хвилин, зазвичай з одним або декількома односторонніми симптомами: зоровими, сенсорними, язиковими та мовними, руховими, стовбуровими та сітковими, за якими зазвичай слідують симптоми нападу, як при цьому захворюванні без аури;
• хронічна мігрень — це головний біль, що виникає 15 і більше днів на місяць протягом більше 3 міс і має мігренозні риси не менше 8 і більше днів на місяць;
• ускладнення мігрені.

Статус мігренозний — це виснажливий напад мігрені, який триває більше 72 год.

Персистуюча аура без інфаркту — це аура, яка зберігається більше 1 тижня без ознак інфаркту головного мозку за даними нейровізуалізації.

Мігренозний інфаркт — це один або декілька симптомів аури, пов’язаних з ішемією головного мозку за даними нейровізуалізації під час типового нападу мігрені.

Пароксизм на фоні нападу мігрені з аурою.

• Імовірна мігрень — це симптоматичний напад мігрені, в якому відсутня одна з ознак, необхідних для відповідності критеріям одного з перерахованих вище, і що не відповідає критеріям іншого типу головного болю.
• Епізодичні синдроми, які можуть бути пов’язані з мігренню.

Рецидивні шлунково-кишкові розлади — це напади болю, що повторюються, та дискомфорту в животі, нудоти і блювання, які можуть бути пов’язані з мігренню.

Доброякісне пароксизмальне запаморочення супроводжується короткочасними рецидивними нападами запаморочення.

Доброякісна пароксизмальна кривошия — це повторювані епізоди нахилу голови в один бік.

Мігрень: етіологія

Причини мігрені сьогодні не до кінця вивчені. За оцінками, важлива причина виникнення захворювання — спадковість. Ризик її розвитку у родичів, хворих на мігрень, у 3 рази вищий, ніж у родичів здорових людей, але характер успадкування не виявлено. Генетична основа захворювання складна і наразі невідомо, які локуси та гени беруть участь у патогенезі. Імовірно, у розвитку мігрені мають велике значення різні гени та їх взаємодія.

Важливу роль у розвитку захворювання відіграє вплив тригерних чинників. У ретроспективному дослідженні встановлено, що 76% пацієнтів із мігренню повідомили про вплив тригерних факторів. Вирізняють імовірні, можливі й недоведені тригерні чинники.

• Стрес у 80% (імовірний фактор).
• Гормональні зміни у 65% під час менструації, овуляції та вагітності (імовірний фактор).
• Пропущені прийоми їжі у 57% (імовірний фактор).
• Зміни погоди у 53% (імовірний фактор).
• Надмірний чи недостатній сон у 50% (можливий фактор).
• Запахи у 40% (парфумерія, одеколони, нафтопродукти).
• Біль у шиї у 38%.
• Вплив світла у 38% (можливий чинник).
• Вживання алкоголю у 38% (вино як можливий фактор).
• Куріння у 36% (недоведений фактор).
• Порушення режиму (пізній відхід до сну) у 32%.
• Перегрів, дія теплового фактора у 30%.
• Харчовий фактор у 27% (аспартам як можливий фактор, тірамін та шоколад як недоведені фактори).
• Фізичні вправи у 22%.
• Сексуальна активність у 5%.

Мігрень: патогенез

Патогенез мігрені на сьогодні не до кінця вивчений. Наразі висловлюють припущення, що множинні первинні нейрональні порушення призводять до низки внутрішньочерепних та екстракраніальних змін, які спричиняють розвиток цього захворювання. Відбувається активація аферентів трійчастого нерва внаслідок відкриття мегаканалу нейронального паннексину-1 і подальшої активації каспази-1 з вивільненням прозапальних медіаторів, активацією NF-kB (ядерний фактор «каппа-би») і поширенням цього запального сигналу на волокна оболонки. Отже розвивається запалення чутливих до болю мозкових оболонок та виникає головний біль через центральні та периферичні механізми. Також змінюється проникність гематоенцефалічного бар’єру шляхом активації металопротеїназ матриксу головного мозку. Біль у передній області голови пояснюється тим, що вона іннервується очним відділом трійчастого нерва. Спостерігається конвергенція волокон верхніх шийних корінців, які беруть початок від нейронів трійчастого нерва разом із трійчастим ганглієм і трійчастим нервом у каудального ядра трійчастого нерва, що може зумовити передньо-задній розподіл болю. Нейрогенне запалення, зумовлене розширенням судин, набряком та екстравазацією білків у плазмі крові, виникає внаслідок активації ноцицепторів, у такому разі трійчастої системи. Це пов’язано з вивільненням речовини P, пептиду, пов’язаного з геном кальцитоніну, та нейрокініна А, вазоактивних нейропептидів, що вивільняються при стимуляції трійчастого ганглію. Підвищені рівні цих нейропептидів виявлено у спинномозковій рідині пацієнтів із хронічною мігренню. Нейрогенне запалення може призвести до сенсибілізації — процесу, при якому нейрони стають більш чутливими до стимуляції. Це може пояснити деякі клінічні симптоми болю та перехід епізодичної мігрені до хронічної.

Вважається, що наступні нейропептиди відіграють роль у патогенезі:

• серотонін, що вивільняється серотонінергічними ядрами стовбура головного мозку, може спричинити виникнення мігрені;
• пептид, споріднений з геном кальцитоніну (CGRP), значний рівень якого виявляється в нейронах трійчастого ганглія. Він вивільняється з периферичних та центральних нервових закінчень і секретується у трійчастому ганглії. При вивільненні з периферичних закінчень він ініціює підвищений синтез оксиду азоту та подальшу сенсибілізацію трійчастого нерва. CGRP є сильною судинорозширювальною речовиною, компонентом нейрогенного запалення, а також опосередковує передачу болю;
• поліпептид, що активує аденілатциклазу гіпофіза (PACAP), також може мати важливе значення у розвитку нападів мігрені, оскільки його концентрація підвищується під час нападів, а його інфузія може спровокувати розвиток цього захворювання у сприйнятливих пацієнтів.

Діагностика мігрені

Мігрень: симптоми

Симптоми мігрені у жінок та чоловіків однакові. У той же час симптоми захворювання відрізняються у різні фази мігренозного нападу. У період між ними її симптомів не спостерігають.

У клінічній картині мігренозного нападу виділяють 4 фази (таблиця 1):

• Продромальний період: відзначають симптоми, пов’язані з активацією гіпоталамуса (дофамінзалежні). Виникають у близько 77% пацієнтів за 24–48 год до початку головного болю. Продромальний період частіше виявляють у жінок, ніж у чоловіків (81 та 64%). Частими симптомами є позіхання (34%), зміна настрою, млявість, симптоми з боку шиї, світлочутливість, неспокій, труднощі з фокусуванням зору, відчуття холоду, чутливість до звуків, підвищене потовиділення, надлишок енергії, спрага та набряки.
• Аура: зміни кортикальної функції, кровообігу та нейросудинної інтеграції відмічають у близько 25% випадків. Аура може передувати головному болю або виявлятися одночасно. Симптоми аури зазвичай розвиваються поступово, мають тривалість менше ніж 60 хв, частіше візуальні. Виділяють позитивні та негативні симптоми. Позитивні симптоми: яскраві лінії або фігури, шум у вухах, парестезії, аллодинія або ритмічні рухи. Негативні симптоми: відсутність чи втрата функції (зниження чи втрата зору, слуху, чутливості чи руху). Симптоми аури повністю оборотні. Один із симптомів аури, що найчастіше відзначають, — це відчуття поколювання на одній стороні обличчя або кінцівки (парестезії). Найбільш частим позитивним зоровим симптомом є мерехтлива скотома (область відсутності зору з мерехтливою або блискучою зигзагоподібною межею). Найчастіший негативний зоровий симптом — дефект полів зору. Візуальні аури відзначають найчастіше. Розвиток сенсорної аури може виникати після візуальних симптомів або ізольовано. Мовні аури виявляють нечасто (минуча дисфазія). Моторні аури — рідкісні (повна або часткова геміплегія кінцівок та обличчя).
• Фаза головного болю: біль односторонній, зазвичай пульсуючого характеру та з наростаючою інтенсивністю протягом перших годин. Інтенсивність може корелювати з нудотою, блюванням, світлобоязню, фонофобією, ринореєю, сльозотечею, аллодинією та осмофобією. Приступ головного болю може тривати від кількох годин до кількох днів. Інтенсивність болю зазвичай знижується при відпочинку у темному місці та уві сні.
• Постдром: симптоми після припинення головного болю. У цей період може відзначатися біль, інтенсивність якого зростає під час руху. Біль локалізується у тому ж місці, як і головний біль під час нападу. Також виявляють такі симптоми, як стомлюваність, запаморочення, труднощі з концентрацією уваги та ейфорія.

Таблиця 1. Стадії нападу мігрені

Діагноз мігрені ґрунтується на анамнезі пацієнта, фізичному огляді та виконанні діагностичних критеріїв.

Які питання слід поставити пацієнтові з можливою мігренню?

• Демографічні: вік, стать, раса, професія.
• Коли почався головний біль?
• В якому місці болить?
• Розташування, іррадіація.
• Яка інтенсивність болю?
• Які його якісні характеристики?
• Як довго триває біль?
• В який період доби він з’являється?
• Як напади болю змінюються з моменту виникнення?
• Яка частота появи нападів головного болю?
• Які провокуючі ситуації/які фактори можуть призводити до розвитку нападу?
• Які симптоми супроводжують напад головного болю?
• Чи пов’язані ці напади зі сном?
• Чи зростає інтенсивність головного болю від нападу до нападу?
• Які препарати приймає пацієнт для зменшення вираженості головного болю?
• Якою є частота застосування цих лікарських засобів?
• Пацієнтів також слід розпитати про соматосенсорні порушення, такі як однобічне оніміння або поколювання, що поширюється на обличчі та руці, а також про порушення мови або мислення.
• Деякі симптоми аури можуть вказувати на незвичайні типи мігрені: м’язова слабкість, дизартрія, гіпоакузія, диплопія, атаксія, запаморочення, дзвін у вухах, зниження рівня свідомості.

Діагностичні критерії зафіксовано у Міжнародній класифікації головного болю (International Classification of Headache Disorders — ICHD-3).

Мігрень без аури

1. Приступи головного болю тривалістю 4–72 год (без лікування або з безуспішним лікуванням).
2. Головний біль відповідає як мінімум двом із наступних характеристик:

• одностороння локалізація;
• пульсуючий характер;
• помірна чи виражена інтенсивність болю;
• погіршення стану при звичайній фізичній активності (ходьбі або підйомі сходами), уникнення звичайної фізичної активності.

3. Під час головного болю відзначають хоча б один із наступних симптомів:

• нудота та блювання;
• фотофобія та фонофобія.

4. Головний біль не має інших імовірніших пояснень.

Мігрень з аурою: діагностичні критерії

1. Один або декілька наступних повністю оборотних симптомів аури:

• візуальний;
• сенсорний;
• порушення мови;
• моторний;
• порушення функції стовбура головного мозку;
• симптоми з боку сітківки.

2. Мінімум дві з таких характеристик:

• мінімум один симптом аури поширюється поступово протягом 5 або більше хвилин;
• два чи більше симптомів аури виникають послідовно;
• кожен симптом аури триває 5–60 хв;
• щонайменше один симптом аури односторонній;
• мінімум один симптом аури позитивний;
• аура супроводжується головним болем чи головний біль розвивається протягом 60 хв після розвитку аури.

3. Мінімум два напади, які відповідають критеріям мігрені.
4. Головний біль не має інших імовірніших пояснень.

Геміплегічну мігрень діагностують, коли аура проявляється м’язовою слабкістю та порушеннями руху. Мігрень зі стовбуровою аурою (раніше відома як базилярна артеріальна мігрень, або базилярна мігрень) діагностують, якщо симптоми аури пов’язані з дисфункцією стовбура головного мозку (двосторонні геміаноптичні порушення зору, диплопія, запаморочення, атаксія, дизартрія, шум у вухах, гіперакузія, двостороння парестезія або оніміння).

Ретинальну мігрень діагностують, коли аура містить монокулярний дефект поля зору.

Критерії ICHD-3 хронічної мігрені

Головний біль (тензійного типу або мігренеподібний) тривалістю 15 і більше днів на місяць протягом більше 3 міс і відповідає критеріям мігрені.

Нейровізуалізація при цьому захворюванні (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, магнітно-резонансна ангіографія або магнітно-резонансна венографія) показана в таких випадках:

• гострий інтенсивний головний біль, особливо якщо це перший або найінтенсивніший епізод (виключити субарахноїдальний крововилив);
• відхилення від норми при неврологічному обстеженні, особливо за наявності незрозумілих симптомів або ознак (сплутаність свідомості, ригідність потиличних м’язів, набряк диска зорового нерва, епілепсія);
• зміни типових особливостей нападів мігрені у пацієнта;
• мігренеподібні напади, що вперше виникли у осіб похилого віку (старших 50 років) або пацієнтів з імуносупресією;
• виявляють системні чи менінгеальні ознаки чи симптоми (лихоманка, зменшення маси тіла, втома);
• нові неврологічні симптоми чи ознаки під час огляду;
• головний біль, що не піддається лікуванню;
• головний біль тривалістю >72 год;
• значна зміна частоти, характеру чи інтенсивності головного болю;
• інтенсивний головний біль («найгірший головний біль у житті») або головний біль, що викликає пробудження від сну;
• головний біль, що вперше виник, у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією або раком;
• супутні симптоми або ознаки, що вказують на менінгіт чи інсульт.

Зазвичай не проводять аналізу спинномозкової рідини та електроенцефалограму, за винятком випадків, коли необхідно виключити судомну активність та/або інфекційну етіологію симптомів.

Мігрень: лікування

Пацієнти з цим захворюванням найчастіше ставлять лікареві питання: як позбутися мігрені швидко? Як усунути напад мігрені? Які таблетки найкраще допомагають від мігрені?

Принципи лікування гострої та хронічної мігрені відрізняються.

Лікар може призначити пацієнту препарати у формі таблеток для усунення нападів захворювання або профілактичне лікування.

Купірування нападів мігрені

Зазвичай рекомендують пероральні препарати. Вони можуть бути неефективними у пацієнтів зі шлунковими симптомами, пов’язаними з мігренню. Так, деяким пацієнтам може бути показане парентеральне введення лікарських засобів, особливо пацієнтам із нудотою або блюванням.

• Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): ібупрофен (400–600 мг), напроксен (275–825 мг), диклофенак (65 мг), ацетилсаліцилова кислота (900–1000 мг) або ацетамінофен (1000 мг). Показані для усунення нападів легкого та середнього ступеня тяжкості без нудоти та блювання. Якщо один НПЗП неефективний, слід застосовувати препарат іншого класу.
• Триптани (1-ша лінія у пацієнтів з аллодинією): суматриптан (вводять у вигляді підшкірної ін’єкції 6 мг, назального спрея 20–40 мг протягом 24 год, назального порошку 10–30 мг протягом 24 год або перорально 50–100 мг одноразово). Золмітриптан 10 мг на добу (2,5–5 мг одноразово і перорально 2,5 мг одноразово), елетриптан, ризатриптан, алмотриптан. Триптани можна застосовувати в комбінації з напроксеном або у вигляді монотерапії при нападах середньої та тяжкої інтенсивності. На відміну від НПЗП, при неефективності одного триптану можлива ефективна терапія іншим препаратом цієї групи; отже, терапія може бути індивідуальною. Прийом триптанів рекомендовано обмежити менш ніж 10 днями протягом місяця. Триптани протипоказані пацієнтам з ішемічним інсультом в анамнезі, ішемічною хворобою серця (ІХС), погано контрольованою артеріальною гіпертензією (АГ), стенокардією, у період вагітності, а також при геміплегічній або базилярній мігрені.
• У якості початкової терапії можна рекомендувати суматриптан сукцинат 85 мг і напроксен натрію 500 мг в одній таблетці.
• Ласмідитан: селективний агоніст серотоніну рецептора 1F. Препарат не викликає вазоконстрикції й може застосовуватися у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи. Початкова доза ласмідитану становить 50 або 100 мг і може бути підвищена до 100 або 200 мг, якщо необхідно. Істотним побічним ефектом препарату є запаморочення. Отже пацієнтам не слід займатися потенційно небезпечними видами діяльності або керувати автомобілем протягом як мінімум 8 год після кожної дози ласмідитану.
• Протиблювотні засоби: метоклопрамід, хлорпромазин або прохлорперазин. Рекомендовані як додаткова терапія з НПЗП або триптанами для зменшення вираженості нудоти і блювання, особливо у відділеннях невідкладної допомоги.
• Дифенгідрамін може застосовуватися для запобігання розвитку дистонічних реакцій.
• Антагоністи пептидів, пов’язаних із геном кальцитоніну: римегепант (одноразова доза 75 мг) або уброгепант можуть бути розглянуті для застосування у пацієнтів з неефективним стандартним лікуванням або ішемічною хворобою серця.
• Препарати ріжків: ерготамін та дигідроерготамін застосовують при гострому нападі мігрені та при мігренозному статусі.
• Дексаметазон не чинить знеболювальну дію при гострій мігрені, але може сприяти зниженню ризику рецидивування больового синдрому.
• Черезшкірна стимуляція надочноямкового нерва зменшує вираженість інтенсивності больового синдрому.
• Транскраніальна магнітна стимуляція ефективна для лікування 2-ої лінії та не викликає серйозних побічних ефектів. Також показана як варіант лікування хронічної мігрені. Метод протипоказаний пацієнтам з епілепсією.
• Безболісна дистанційна електрична нейростимуляція може розглядатись як лікування 1-ої лінії у деяких пацієнтів.
• Блокада периферичних нервів (потиличного сплетення та клиновидно-піднебінного вузла).

Профілактичне або превентивне лікування

Профілактичне лікування спрямоване на зниження частоти нападів, інтенсивності та тривалості гострих нападів, а також попередження втрати працездатності (таблиця 2).

Показання до профілактичного лікування:

• частий або тривалий головний біль;
• напади, що викликають значне зниження працездатності та зниження якості життя;
• наявність протипоказань чи неефективність невідкладної терапії;
• значні побічні ефекти від невідкладної терапії;
• менструальна мігрень (проводиться короткочасна передменструальна профілактика);
• геміплегічна мігрень;
• мігрень зі стовбуровою аурою (із симптомами дисфункції стовбура головного мозку);
• стійка аура без інфаркту;
• мігренозний інфаркт головного мозку.

Особливості застосування лікарських засобів для профілактики мігрені

Таблиця 2. Препарати для профілактики розвитку нападів мігрені

Що не можна робити при мігрені?

При мігрені слід уникати впливу тригерних факторів, які можуть зумовлювати розвиток нападу. Під час його виникнення слід уникати фізичних навантажень, впливу різких звуків, яскравого світла.

Чи можна при мігрені солодке?

Так, якщо продукти містять цукор чи фруктозу. Штучний підсолоджувач аспартам, що застосовують як замінник цукру, може викликати розвиток нападів мігрені.

Важливо, що соціальна підтримка має велике значення для покращення психічного здоров’я пацієнтів із мігренню.

Також при мігрені можна застосовувати альтернативні методи лікування:

• регулярні фізичні вправи;
• йогу;
• тренування релаксації;
• когнітивно-поведінкову терапію;
• фітотерапію;
• лікарські засоби та дієтичні добавки, що містять мелатонін.

Диференційна діагностика

Мігрень необхідно диференціювати від інших захворювань:

• головного болю напруги;
• кластерного головного болю;
• церебральних аневризмів;
• хронічної пароксизмальної гемікранії;
• дисекційних синдромів;
• енцефаліту;
• субарахноїдального/внутрішньочерепного крововиливу;
• менінгіту;
• скроневого/гігантоклітинного артеріїту.

Головний біль напруги зазвичай двосторонній і триває 30 хв — 7 днів. Пацієнт відчуває тиск чи стиснення, але залишається активним. Супутніх симптомів немає. Кластерний головний біль односторонній і виникає раптово навколо ока або скроні. Інтенсивність болю наростає протягом декількох хвилин і перетворюється на виснажливий, тривалий біль. Триває 15 хв — 3 год. Супутні симптоми включають сльозотечу та почервоніння очей, ринорею, блідість, пітливість, синдром Горнера, збудження та вогнищеві неврологічні симптоми. Найчастіше виявляють зв’язок із вживанням алкоголю.

Мігрень: ускладнення

Чи небезпечні часті напади цього захворювання? Пацієнти зазвичай запитують у лікаря, чим загрожує нелікована мігрень?

Мігрень — це хронічне захворювання, воно може прогресувати. Водночас можливе зниження частоти нападів із віком.

Ускладнення мігрені:

• статус мігренозний (виснажливий напад мігрені, що триває більше 72 год);
• мігренозний інфаркт головного мозку;
• пароксизми, пов’язані з мігренню та аурою (епілептиформні напади);
• стійка аура без інфаркту;
• соціальні наслідки: зниження працездатності, втрата роботи.

Пацієнти повинні бути поінформовані про різні стадії мігрені та переваги профілактичної терапії. Їм слід повідомляти про зміну способу життя, що допоможе знизити частоту і тяжкість нападів мігрені. Пацієнтів також слід проінструктувати про необхідність звернення до лікаря в разі збільшення вираженості або появи нових неврологічних симптомів.